肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。既往观点一直认为儿童肺栓塞在临床少见，但国内外大量资料及尸检证实本病并非罕见病。在原发病的基础上存在肺栓塞发生的高危因素，是造成儿童肺栓塞的主要病因，如先心病合并感染性心内膜炎、肾病综合征合并高凝状态等。儿童肺栓塞目前在国内外尚无准确的流行病学资料，据国外尸检研究肺栓塞发生率为0.73%~4.2%，在检出患儿中因肺栓塞而直接致死者占31%左右。国外研究对住院的青少年患儿进行调查，发病率为78/10万。加拿大血栓疾病管理处对例肺栓塞及深静脉血栓的患儿的长期随访，死亡率为16%。儿童肺栓塞的栓子来源与成人不同，由于儿童的下肢深静脉血栓和盆腔血栓较少见，故来自这些部位的栓子脱落引起的肺栓塞并非常见原因。小儿的栓子来源较为分散，与成人相比，因先天性疾病(如先天性心脏病、镰状细胞贫血等)或医源性因素(如留置静脉导管、胃肠外营养)引起者更为常见。
反思这个病例：广泛肺动脉血栓，溶栓还是血栓切除？
A、血栓从右心房通过卵圆孔未闭延伸到左心房。B、双侧心房血栓
A、血栓从主肺动脉延伸到双肺动脉。B、双肺动脉血栓
若不看术中所见，仅看术前胸CT
术前胸CT显示左心房（B）和右心房（C）有大量肺栓塞和血栓（箭头）
又会作何决定？
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病例介绍
患者，男，17岁，入院时四肢麻木，并伴有构音障碍和嗜睡。诊断为比Bickerstaff脑干脑炎脑炎，并接受静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗5天。患者逐渐从昏迷中恢复。
然而，随后患者突然出现胸痛，血压和血氧饱和度突然下降。
胸部CT显示肺部有大量栓塞，双侧心房有血栓（图1）。
开始肝素治疗，并考虑肺动脉血栓切除术。
问题：该例肺动脉血栓切除术的适应证是什么？
外科血栓切除术：适用于以下3类：
(1)急性大面积PE患者。
(2)有溶栓禁忌证者。
(3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
患者血压/70mmHg，心率次/min，面罩供氧10L/min动脉血气pH值7.，二氧化碳分压43.6mmHg，氧分压82.9mmHg。
经胸超声心动图显示肺动脉（PA）和双侧心房栓塞；右心房栓子附着在从股静脉插入的中心静脉导管（CVC）的尖端；PA血流减少，右心室扩张，提示肺动脉高压，估计射血分数为59%。
采用芬太尼（50μg）、丙泊酚（mg）、罗库溴铵（50mg）诱导麻醉。气管插管，芬太尼和七氟醚维持麻醉。插管后血压下降，血氧饱和度无变化。静脉注射麻*碱和快速容量输注恢复血压。在右颈内静脉水平放置Swan-Ganz导管，以避免血栓移位。在胸骨正中切开和心包切开术后，肝素化并插管进行体外循环（CPB）。在股动脉内放置一个动脉插管，上腔静脉插管穿过右心房（RA）。切开右心房，暴露的右心房中发现经卵圆孔未闭延伸至左心房的血栓；在直视下用镊子将血栓整块取出（图）。在确保左心房无残余血栓后，关闭心房。
打开肺动脉，以类似于在右心房中取出血栓的方式取出延伸至两侧肺动脉的血栓（图）。
在完成栓子切除术后，将Swan-Ganz导管置入右侧肺动脉，取出中心静脉插管。再次进入右心房以确保没有额外的血栓从下腔静脉进入；然后关闭右心房。在通过食道超声心动图确保完全清除血栓后，通过注射多巴胺（5μg/kg/min）从体外循环中分离。同时，根据肺血管收缩的可能性，开始注射前列腺素E1（0.03μg/kg/min）。
术后立即开始全身抗凝治疗。
术后第1天，患者拔管。
术后第10天，IVIG重新启动。
患者恢复了走路的能力。在术后第40天医院进行神经康复。
患者持续口服华法林维持了12个月，目前状态良好。
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再次反思这个病例：广泛肺动脉血栓，溶栓还是血栓切除？
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背景知识
小儿肺栓塞治疗：
一、内科治疗
1、一般处理：对高度疑诊或确诊肺栓塞的患儿，应进行严密监护，对大面积肺栓塞可收入ICU病房;为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力;对于有肺栓塞明显烦躁的患儿适当镇静;胸痛者可给止痛剂;对于发热、咳嗽症状可给予相应的对症治疗。
2、呼吸和循环支持治疗：有10%的急性肺栓塞病例在疾病出现的1h内死亡，因此在抗凝和溶栓治疗之前，快速稳定血流动力学、维持恰当的氧疗和通气是非常必要的，任何怀疑肺栓塞的患儿都有实施心肺复苏措施的可能。但应避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。
3、溶栓治疗：溶栓治疗适用于新鲜血栓或5天内的肺血栓栓塞，适用于大面积肺栓塞患者、有休克和低血压的患者。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。
4、抗凝治疗：抗凝治疗为肺栓塞的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。低分子右旋肝素较普通肝素相比有较大优越性：表现在其吸收率及生物利用度高，半衰期长，可1～2次/d用药，安全性高，临床用药时可不用实验室常规监测凝血功能。
二、外科治疗
1、外科血栓切除术：适用于以下3类：
(1)急性大面积肺栓塞患者。
(2)有溶栓禁忌证者。
(3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
2、静脉滤器的适用用于预防肺栓塞，适用于有下肢静脉血栓者，防止栓子脱落入肺，儿童应用经验不多，Cahn等对放置下腔静脉滤器的儿童长期随访显示，其预防肺栓塞的有效性及安全性较好，与成人相似。
李永*
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