专家共识肾动脉狭窄的诊断和处理中国专 [复制链接]

肾动脉狭窄（RAS）病因多样，临床表现缺乏特异性，治疗策略上仍有较大争议，已有的相关指南和共识对RAS的处理意见也不一致。因此，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组，结合我国的临床实际发布了《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》，旨在推动临床问题的合理解决。

定义

肾动脉狭窄（RAS）一般定义为肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg（1mmHg=0.kPa）或平均压差≥10mmHg。是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如未适当治疗，病情呈进行性加重，肾功能逐渐恶化，可进展至终末期肾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。

病因

根据病因的不同，RAS可分为两类:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。

诊断

动脉粥样硬化性RAS诊断标准

◆至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄40岁、长期吸烟）；

◆至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。

大动脉炎性RAS诊断标准

◆发病年龄40岁，女性多见；

◆具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）；

◆双功能超声检查（DUS）、计算机断层血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者肾动脉造影发现特征性的病变影像。这种病变影像综合分型（下表）包括病变部位和病变性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎等。该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。

超声诊断RAS的标准

◆狭窄处收缩期峰值流速cm/s，肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥3.5；

◆狭窄后加速时间0.07s和收缩早期加速度cm/s，肾动脉主干与段动脉阻力指数之差0.15。

治疗

RAS的治疗目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。基于国际上已有的推荐和我国的临床实践经验，本共识推荐RAS处理流程如下（图1）。

动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。

肾血管性高血压的药物降压治疗

药物降压是肾高血压性高血压的基础治疗，可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。已往的研究表明，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。ACEI/ARB是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但这类药物有可能使单功能肾或双侧RAS患者的肾功能恶化，因此ACEI/ARB可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复；β受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用；利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。

RAS的血管重建治疗

首选经皮介入治疗，目前尚无一致意见RAS到何种程度必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50%。但对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg为准。直径狭窄70%是比较有力的解剖学指征。

相对禁忌证：（1）患肾长径≤7cm；（2）尿液分析发现大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患肾GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）肾内动脉阻力指数≥0.8；（6）超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。

肾血管重建疗效判断

◆解剖成功：PTA后病变肾动脉直径残余狭窄50%，或支架术后残余狭窄30%；

◆血流动力学成功：狭窄前后跨病变压差收缩压20mmHg，平均压10mmHg；

◆临床成功（疗效至少维持6个月后才能作出临床评估）：

A.血压标准：治愈：不用降压药，血压/90mmHg；改善：需保持手术前的降压药，或减少降压药种类和剂量后，血压较术前下降10%；无效：血压无变化或下降但未达到上述目标；

B.肾功能标准：GFR提高、稳定或下降速度明显减慢，其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；

C.心血管结局标准：心脑血管事件风险下降。

来源：肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识.中国循环杂志.年9月第32卷第9期.医脉通