心电图是判断心肌缺血最简单的检查方法，当心外膜下缺血时，心外膜下心肌复极完成较内膜更晚，T向量朝向内膜侧，电极记录为倒置T波。然而，有的T波倒置提示心肌缺血，有的T波倒置为非缺血性心脏病，甚至非心源性疾病所致，成为了阻碍诊断的“烟雾弹”，一起来了解一下。
作者：王玉伟刘志医院
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01当机立断
患者54岁女性，因“胸痛2月”入院。患者2月前出现活动后胸骨上段后方刺痛，医院查心电图有“T波异常”（图1），诊断为“冠心病”，经药物治疗后胸痛仍间断发作，于2天前症状加重，来我院心内科门诊就诊。患者既往的心电图引起了门诊医师的高度警惕，考虑“Wellens综合征I型”，怀疑前降支（LAD）病变，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，收住院治疗。
图1医院心电图示“T波异常”
入院后复查心电图（图2）：窦性心律，广泛前壁T波倒置。立刻完善术前检查，入院当天行冠脉造影。
图2入院后心电图，Wellens综合征I型
造影结果提示，LM未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。LADp95%弥漫狭窄，前向血流TIMI3级。LCX硬化，前向血流TIMI3级。RCA硬化，前向血流TIMI3级（图3）。术中于LAD置入支架一枚（图4）。
图3PCI术前的前降支
图4PCI后的前降支
02追本溯源
这是一份“Wellens综合征”的“教科书级”案例，我们接下来对“Wellens综合征”进行深一步了解。
“Wellens综合征”发现于年，又称“前降支T波综合征”，心电图表现为“ST段无改变，V2、V3导联为主的特异性T波倒置改变，有时可扩展到V4-V6导联”，根据T波形态的不同，分为I型（T波对称、深度倒置，占76%，参见本案例），II型（T波双向，占24%，图5）。上述T波改变也可出现在其他的心电图导联中，提示相应位置的冠脉病变。
图5Wellens综合征II型
Wellens综合征提示前降支近端严重狭窄，且容易发生闭塞、ST段抬高型心肌梗死，一旦诊断应立即冠脉造影。
有研究认为Wellens综合征的出现与心肌顿抑相关，随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，心功能可逐渐恢复；也有研究认为是自发性再灌注的前降支闭塞所致，前壁ST段抬高型心肌梗死成功再灌注治疗后约60%病例出现这种心电图变化。
Wellens综合征患者早期检测心肌损伤标志物正常，且在心绞痛缓解数小时或数天后出现T波倒置改变，这种不同步表现导致诊断延误。
03慎思明辨
那么，出现严重的T波倒置都意味着心肌缺血吗？一起来看下面这则病例。
患者46岁男性，因头痛、左上肢肌力减弱入院，既往有多囊肾病史，心电图表现为窦性心律，电轴左偏，巨大倒置的T波，QT间期延长（图6）。
图6尼亚加拉样T波
这种巨大倒置的T波易被误判为“心肌梗死”，但综合患者症状，更应该考虑脑血管疾病。多囊肾患者常伴有脑动脉瘤，该患者的T波改变正是“脑出血”所致！这种心电图被称为“尼亚加拉（Niagara）瀑布样T波”，或“脑型T波”，表现为深宽倒置、不对称、常有切迹的T波，多见于V3-V6导联，也可见于肢体导联，演变迅速，可持续数日自行消退。多见于脑血管意外患者，此外急腹症、神经外科手术后患者伴有交感神经兴奋时也可出现类似表现，其机制目前尚不明确，常用神经源性学说、交感风暴学说等解释。
除了上述原因外，左心室肥厚伴劳损、心尖肥厚型心肌病、交感神经兴奋、急性肺栓塞、完全性右束支阻滞等原因也可以出现巨大倒置的T波，不禁令人感叹：
心电图如此多娇，
稍有不慎竞折腰；
倒T波如此多变，
谨慎思量再诊断。
参考文献：
[1]菲利普·波德瑞德.波德瑞德(Podrid)临床心电图解析,卷1,基础篇[M].天津科技翻译出版有限公司,.
[2]SmithSW.急性心肌梗死心电图快速判读[M].天津科技翻译出版公司,.