老年冠心病患者突发胸痛，急诊确诊急性心肌梗死（AMI），冠脉造影显示右冠狭窄，支架置入后患者胸痛无缓解，应该怎么办？
作者：医院
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病例回顾
患者老年男性，85岁，因“胸痛、胸闷3小时”急诊就诊。既往高血压病史30年，冠心病病史10年，间断服用美托洛尔缓释片47.5mg/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀40mg/d治疗。
入院时血压为/95mmHg（右臂）和/97mmHg（左臂），心率次/分，律不齐。心电图显示为快速房颤（图1），TnT显著升高至0.ng/ml（0.–0.ng/ml），肌红蛋白正常高限74.67ng/ml（25.00–75.00ng/ml），CK-MB显著升高12.53ng/ml（0.10–4.94ng/ml），白细胞升高11.26×10^9/L（4–10×10^9/L），粒细胞比例为79.7％（46%–75％），红细胞计数和血小板计数正常，离子肾功正常，CK正常umol/L（53–umol/L）。患者被诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），心房颤动。在口服负荷量阿司匹林mg和氯吡格雷mg抗血小板治疗后，接受了急诊冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
图1急诊入院时心电图
冠脉造影显示左冠状动脉无明显狭窄（图2a），右冠有弥漫性狭窄50%-90%（图2bb）。在RCA的近段和中段狭窄处分别置入支架（图2C）。
图2急诊冠脉造影图像
a：左冠；b：右冠；c：右冠支架置入术后
术后患者胸痛没有改善，术后两天疼痛向腹部延伸，行CTA检查显示StanfordB型主动脉夹层（图3）。医生建议进行介入治疗，患者和家属拒绝手术，只要求保守治疗，患者在7天后死于失血性休克。
图3冠脉造影显示降主动脉夹层
AMI伴发急性主动脉夹层
AMI伴发急性主动脉夹层的情况比较少见，常被误诊为单纯的AMI，误诊的原因常为没有意识到主动脉夹层的存在。有研究分析了78例急性主动脉夹层患者，发现初诊误诊率约为8%。由于误诊AMI后可能导致不适当的抗栓或溶栓治疗，而引起出血并发症，导致死亡率增高超过70%。双上肢血压差、主动脉瓣反流杂音有助于急性主动脉夹层的早期识别，但在大多数情况下，患者通常不存在这些典型症状和体征，容易导致误诊。
本例患者有明确的高血压病史和冠心病病史，既往服药不规律，发病时表现为典型的胸骨后疼痛，伴有心肌损害标志物显著升高，符合AMI的所有特征，因此在医生“Timeismyocardium”的理念下给予了不合适的抗血小板和抗凝药物。在急诊冠脉造影时发现右冠状动脉严重狭窄，也使得医生被进一步误导。
胸痛的高误诊率使得急诊医生更