1、乳腺癌病人CVA适应证和通道的选择
专家组认为需要输入化疗药物、高渗透性或黏稠度较高的液体，如静脉营养或输血和长期输液的乳腺癌病人是CVA的适应证。常见禁忌证包括置入部位感染以及对导管材质过敏者。慎用于需要动静脉造瘘进行血液滤过治疗的严重肾功能不全病人。
（1）植入式静脉输液港适应证和通道的选择
植入式静脉输液港改变了长期输注细胞毒性药物或高渗、黏稠性药物病人的护理模式，改善了乳腺癌病人生活质量。具体适应证包括：需输入化疗药物；需长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物；需使用加压泵快速输液；需长期输液和保留静脉通路；每日需多次静脉采血检查等。由于缺乏足够高级别证据支持，专家组认为植入静脉输液港禁忌证可参照深静脉置管执行。包括：无法耐受手术；凝血机制障碍；对港体和导管所含成分过敏；拟置管深静脉有静脉炎和静脉血栓形成史；以及拟置入部位感染或有放疗史。
在乳腺癌治疗领域，胸壁输液港在国内开展较早，积累的经验更多，其植入主要由外科医生在手术室或导管室按外科手术要求完成。手臂输液港从年开始在国内报道，由静脉治疗专科护士在专用的深静脉置管B超引导下操作，取得医生配合埋入注射座。手臂输液港多以贵要静脉、肱静脉、头静脉等作为入路植入导管，港座完全埋入手臂皮下。其中，经上肢贵要静脉植入输液港（手臂港）是简单、安全的植入方式。手臂港相比胸壁港可降低动脉误穿、气胸夹闭综合征等并发症。手臂港因置港部位隐蔽，不存在改变乳腺癌病人穿衣习惯、暴露植入港体部位等问题，病人感受相比胸壁港更佳。
（2）PICC适应证和通道的选择
PICC相对于输液港留置过程简单，通过外周血管置入中心静脉，创伤较小，操作简便，但是管道护理频繁，每周至少要换药1次，同时部分导管外露，感染和皮炎等的发生率较高，因此并非乳腺癌病人的首选，专家组推荐等级低于输液港。需要短、中期化疗的乳腺癌病人可以选择PICC。禁忌证包括：无合适的穿刺血管，穿刺部位有严重的感染如蜂窝织炎，或者有严重的凝血功能障碍等因素。
穿刺部位应进行血管评估，根据血管的深度、管腔是否狭窄、血管壁结构、血管分布、血管曲直等选择合适的血管进行穿刺。常用血管通道包括贵要静脉、肘正中静脉及头静脉。贵要静脉具有粗、短、静脉瓣少的优势，是通道的首选。肘正中静脉及头静脉也是PICC可选血管。肘正中静脉粗、直，方便活动，但静脉瓣较多；头静脉前粗后细，进入无名静脉时常有角度导致导管易反折至腋静脉。
（3）CVC适应证和通道的选择
CVC是最早使用的中心静脉通路置管方式，操作简单，但其并发症较多，不能在体内长期保留，目前多用于重症监护病房（ICU）或冠心病监护病房（CCU）中的危重病人，目的是短时间安全快速输液，适用于更短期（7~10d）化疗的乳腺癌病人，或外周静脉、PICC或静脉港有禁忌时，可急诊放置。因此，除特殊情况外，专家组不推荐乳腺癌病人选择。
CVC主要经颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉穿刺置管。因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一条直线且右侧胸膜顶低于左侧，同时右侧无胸导管，故首选右侧颈内静脉插管。经锁骨下静脉穿刺可导致血气胸、上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心包填塞以及胸导管损伤等严重并发症，一般不做乳腺癌病人的常规推荐应用。经皮股静脉置管术尤其适用于卧床及全身情况较差者，以及锁骨下静脉和上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难等情况。
2、乳腺癌病人CVA导管尖端的合理位置
（1）植入式静脉输液港及PICC导管尖端的合理位置
植入式静脉输液港及PICC导管尖端位置应参照中心静脉导管置管位置。导管尖端会受病人体位变化和呼吸影响出现2~3cm的位移，因此，两种静脉血管通路导管尖端的理想位置并不固定。年美国静脉输液护理学会推荐中心静脉导管尖端放置于上腔静脉下1/3，邻近上腔静脉和右心房交界处。年美国麻醉医师协会发布的《中心静脉通路操作指南》以A2类证据推荐IV-ECG用于导管尖端位置定位。年版中心静脉血管通路装置安全管理专家共识推荐PICC导管尖端位于上腔静脉下1/3为理想位置。研究结果显示导管末端位于上腔静脉、右心房或位于横膈膜水平以上的高下腔静脉的病人并发症发生率低于非以上位置的病人。
（2）CVC导管尖端的合理位置
CVC置管深度建议放置在上腔静脉的下1/3和右心房的上1/3之间，以防止血栓形成。此外，植入完成后需检查导管的位置。建议在手术过程中检查导管尖端的位置，否则术后行X线摄影应显示正确的位置。#