肿胀手综合征是指血液透析患者动静脉内瘘术后发生的持续手部及上肢肿胀，是动静脉内瘘使用过程中最常见的并发症之一，其原因多与中心静脉狭窄或内瘘外周流出道狭窄有关。临床上主要表现为病变侧远心端肢体肿胀，伴广泛侧支开放，动静脉内瘘回流静脉瘤样扩张，严重者表现皮肤营养障碍，皮肤增厚、色素沉着甚至溃疡。本文重点对非中心静脉狭窄肿胀手的诊断和治疗进行了总结，供大家参考学习。
肿胀手发病机制
血液透析患者非中心静脉狭窄肿胀手的发病机制多与内瘘流出道狭窄有关，但内瘘流出道狭窄并不一定出现肿胀手。如果内瘘流出道狭窄，则内瘘血管通常出现以下3种转归:
无侧支循环建立，内瘘血流量降低，在低血压或者脱水等状态下，内瘘极易闭塞;
同向侧支循环建立，内瘘血流经侧支循环继续向心回流;
逆向侧支循环建立，内瘘血流经侧支循环向肢体远端返流，导致肿胀手发生。
对于人工血管内瘘(AVG)出现前臂肿胀，其发病机制亦与内瘘流出道狭窄及静脉端吻合方式有关，AVG静脉端的吻合方式多为人工血管端侧吻合至自体静脉，吻合后内瘘血流分别向自体静脉的近心端和远心端回流，如果近心端自体静脉出现狭窄，则内瘘向心回流不畅，必然导致向远心端返流增加，可造成前臂肿胀
症状
非中心静脉狭窄肿胀手的症状相对于中心静脉狭窄，其程度要轻，肿胀范围多局限于前臂和手部(见下表)，并且肿胀程度常与透析有关，如透析时回路穿刺点在狭窄部位的远心侧，则透析时可出现肿胀加重甚或静脉压增高(透析时由于透析机泵的作用，内瘘血流量增加，经侧支逆行至肢体远端血流亦增加)，如果回路穿刺点在狭窄部位的近心侧，或者穿刺其他肢体静脉回血，则透析时肿胀可减轻(通过透析管路建立了狭窄旁路，绕开狭窄处病变，减少逆行血流)。
非中心静脉狭窄肿胀手和中心静脉狭窄肿胀手的鉴别
肿胀手的鉴别诊断
对于非中心静脉肿胀手的诊断，首先可通过物理查体判断内瘘流出道主干是否存在狭窄或闭塞性病变，以及侧支代偿分流情况;其次可应用多普勒彩超详细测量内瘘管径，血流流速，阻力指数等评估病变程度;最后可通过内瘘血管经数字减影血管造影(DSA)，排查中心静脉病变，明确内瘘外周流出道的病变以及代偿侧支分布与流向。对于新建高位自体内瘘出现的肿胀手，首先要明确内瘘的吻合方式(侧侧吻合或端侧吻合)，其次静脉吻合的血管(浅静脉或穿静脉)，多普勒彩超是最合适的辅助检查，可以详细评估前臂浅、深静脉的血管条件及血流动力学状态。
治疗
非中心静脉狭窄肿胀手的治疗目标在于减轻或消除前臂静脉高压状态。单纯逆行侧支结扎，减少逆向血流，虽然可以明显改善肿胀手的症状，但由于减少了内瘘流出道，易导致内瘘闭塞，并且不利于透析穿刺引血。因此，根本的处置原则在于在维持内瘘通畅的条件下，对狭窄病变的综合处理，恢复或重建向心回流，减少逆行侧支分流，消除前臂静脉高压状态。
透析血管通路透析血管通路非中心静脉狭窄肿胀手综合征的诊治流程;PTA:经皮穿刺腔内血管成形术
处置方法中首选创伤小的PTA，对于外周血管的狭窄病变，采用超声引导下单纯高压球囊扩张术，重新开通狭窄血管，肿胀可迅速缓解，同时完整保留内瘘血管，不用更换透析穿刺点;操作中选择合适的治疗入路，导丝能否通过病变部位是PTA治疗成败的关键。对于PTA无法解除的病变可以采取手术治疗，手术方式可以多样化，对无法处理的闭塞段或难以处理的狭窄，如头静脉弓狭窄，应充分利用自身已建立的侧支循环做转位处理，或者根据局部血管的解剖特点，建立狭窄旁路，做搭桥处理;对于迂曲狭窄段血管也可狭窄段切除，断端做端端吻合处理;对于一些复合性病变，亦可在手术修复过程中结合腔内血管成形术(TA)进行综合处置，一旦向心流出道通畅了，则逆行血流自然减少，肿胀手消退。最后，内瘘结扎是缓解症状的最终方法，对于无法再通或修复的闭塞性病变，可选择此种办法，结扎内瘘的同时，在高位或者对侧肢体重新建立内瘘。此外，在前臂近端或者肘部建立高位自体内瘘时，建议用穿静脉作为吻合血管，如果穿静脉不作为吻合血管，应予以结扎，避免影响前臂深部静脉回流系统。