讲者：兰晓立
单位：福医院
股骨粗隆间骨折是一种常见的老年人群骨折，一般是由间接外力所引起，在发生骨折之后具有不容易愈合和并发症多样的特点，且如果是高龄患者，伴随而来出现的是一系列并发症。今日，与大家分享一例ASAⅢ级老年患者股骨近端防旋髓内钉（PFNA）手术麻醉的病例，希望大家能有所收获。
病例摘要
患者，女性，以“外伤致左大腿上端肿痛、活动受限半天余为主诉，入住我院骨科治疗。身高cm，45kg，血压（BP）/65mmHg，心率（HR）89次/分，体温（T）36.5℃。
既往史：“慢性心功能不全、风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、老年性精神障碍、重度骨质疏松症、糖尿病，无高血压等遗传疾病，无过敏史。
体格检查
1.身高cm，45kg，T36.5℃。
2.神志清楚，瞳孔大小正常，答非所问，平躺左下肢牵引。
3.假牙，口唇无紫绀稍苍白，张口度正常，马氏分级Ⅰ级，甲间距正常。
4.颈软，脊柱畸形，双上肢、右下肢活动正常，Allens试验阴性。
5.心脏听诊有杂音，律不齐，少许活动感气紧、头晕，心功能三级。
6.双肺呼吸音粗，闭气试验不合作，吹气试验欠佳，肺功能检查不能配合，口唇及四肢无紫绀。
辅助检查
血常规：血红蛋白89.0g/L↓，红细胞压积29.4↓。
生化：肌酐（CRE）.0mol/L↑，尿酸（UA）.5mol/L↑。
空腹血糖（GLU）8.19mmoI/L↑，肌酸激酶（CK）U/L↑。
术前三天：随机葡萄糖（GLU）18.37mmol/L↑。
糖化血红蛋白（HbAlc）7.00%↑。
术前二天：餐后二小时葡萄糖（GLU）10.04mmol/L↑。
高敏肌钙蛋白-T（TNT-HSST）：69.18pg/ml↑。
凝血功能：正常
心电图：（1）心房颤动（心室率93次/分）。（2）电轴左偏。（3）多联T波低平、倒置。
CT检查报告：（1）考虑右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症，左舌段部分支气管扩张；肺气肿；双肺上叶少许陈旧病灶；左肺上叶小磨玻璃结节影，建议随访。（2）心脏增大，冠状动脉及主动脉硬化，二尖瓣高密度影，请结合临床。（3）L4滑脱。
血管超声检查（入院当天）：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成；双侧椎动脉未见明显异常。
血管超声检查（入院当天）：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双下肢深静脉未见明显异常声像（三天后手术）。
心脏超声检查报告：风心；中度二尖瓣狭窄伴中度反流瓣口面积1.07cm2；双房增大、室间隔增厚；主动脉瓣回声增强伴轻-中度反流；中-重度三尖瓣反流、轻度肺动脉高压；左心室收缩功能正常，左心室射血分数（EF）62%。
术前诊断
（1）左股骨粗隆间骨折。
（2）重度骨质疏松症。
（3）心功能不全。
（4）风湿性心脏病。
（5）风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全。
（6）心房颤动。
（7）老年性精神障碍。
（8）肾功能异常。
（9）高尿酸血症。
（10）轻度贫血。
（11）糖尿病。
拟行手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。
术前准备
1.麻醉前二次评估、三方核查。
2.麻醉机、监护仪、吸引器、气管插管物品检査及准备，处于备用状态。
3.准备好麻醉彩超、血糖检测仪、保温毯、除颤仪及动脉测物品，处于备用状态。
4.备好阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、两地兰、胺碘酮等抢救药品。
5.备好右美托咪定0.1mg/50ml、丙泊酚20ml、芬太尼0.1mg、托烷司琼5mg、地塞米松5mg。
6.0.33%罗哌卡因+0.67%利多卡因30ml。
麻醉过程
12:40入室开放静脉通路、常规监测，动脉穿刺测压，麻醉前三方核查。患者血压/有创血压：/58mmHg，心率/脉搏：85/56次/分，血氧饱和度：92%，药物：复方氯化钠ml静脉注射，托烷司琼5mgiv，地塞米松5mgiv（上保温毯）。
12:45麻醉开始吸氧51min，患者血压/有创血压：/75mmHg，心率/脉搏：89/58次/分，血氧饱和度：98%，药物：右美托咪定泵注g/h，丙泊酚mg/h泵注（泵10min）。
12:55彩色超声引导下左侧股神经+股外侧皮神经阻滞，患者血压/有创血压：/74mmHg，心率/脉搏：83/55次/分，血氧饱和度：99%，药物：右美托咪定减量12g/h微泵注射，神经阻滞：0.33%罗哌卡因+0.67利多卡因30ml（股神经20ml，股外侧皮神经阻滞10ml）。
13:00手术开始（安全核查），患者血压/有创血压：/49mmHg，心率/脉搏：59/55次/分，血氧饱和度：99%。切皮前给予芬太尼50giv，去甲肾上腺素g/h泵注。摆体位c臂检查：3分钟后切皮患者无反应。
13:50患者血压/有创血压：/49mmHg，心率/脉搏：67/51次/分，血氧饱和度：98%，停止泵注右美托咪定，查血糖8mmol/L。
14:07手术结束，患者血压/有创血压：/41mmHg，心率/脉搏：58/55次/分，血氧饱和度：99%，停止泵注丙泊酚。
14:10患者入PACU安全核查，血压/有创血压：/41mmHg，心率/脉搏：58/55次/分，血氧饱和度：99%，患者可唤醒，处于安静状态。
麻醉术后
麻醉手术顺利，术毕患者可唤醒。安全核查后送PACU观察30分钟，无异常被送至病房。次日随访患者神志清楚、能应答，VAS2分，双下肢体肌力正常，无恶心、呕吐，无精神异常出现。
体会
1.术前准备充分、控制心室率、心衰、控制血糖。
2.重点评估心肺功能，是否抗凝、有无血栓。
3.术中控制心室率、维持BP稳定、SpO2正常，并做好药物复律、电复律及电除颤的准备。
4.老年患者常合并较多基础病，心肺功能较差，神经阻滞对机体生理功能影响小，并可减少深静脉血栓的发生，对该患者较为适宜。
5.糖尿病患者对感染抵抗力较差，应严格无菌操作，预防感染。
6.心房颤动及糖尿病患者术中均易发生栓塞，术中应警惕栓塞发生，如搬动体位轻柔。
来源：中华医学会第27次全国麻醉年会
围术期医学论坛（zhwsyxlt）