尽管临床上颈动脉狭窄多发生在分叉部上下约2cm以内，但随着人口老龄化进展和颈动脉筛查的推进，颅内外颈动脉串联性病变（tandemcarotidlesions，TCL）的检出率正逐年提高，有报道显示[1]，仅颈总/无名动脉合并分叉处狭窄的发病率占总颈动脉狭窄百分比约4.8%。本类病变概念尚未统一，临床并不少见且预后不佳，缺乏系统分类，难以用单纯开放或腔内手术一期治疗。本文根据病变部位和范围，提出TCL的新分型，探讨对术式选择的指导意义。
一、概念与特点
"复杂颈动脉病变"概念尚未统一，国内报道认为"复杂病变"涵盖：（1）颈内动脉（ICA）闭塞；（2）颈动脉多节段狭窄；（3）单纯的颈动脉内膜斑块切除术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）难以治疗等[2]。国外报道认为涵盖：（1）ICA闭塞；（2）颈总动脉（CCA）开口病变；（3）CCA开口合并分叉处串联性病变；（4）颈动脉分叉处合并ICA颅内段串联性病变；（5）传统的手术方式无法安全有效处理病变等[3,4]。由此可见串联性病变是一类重要的复杂颈动脉病变。
笔者认为，广义上"颈动脉病变"范畴应包括无名动脉/CCA-颈动脉分叉-颅外段ICA-颅内段ICA的全程病变。本文讨论的TCL指以上任意两处或两处以上存在重度以上狭窄/闭塞且均具有外科干预指征，临床采用常规CEA或CAS难以解决的狭窄性病变。
综合国内外报道及本中心经验，TCL具有"范围广、形式多、程度重、病因杂"等特点。"范围广"指病变累及弓上至ICA颅内段的长段病变；"形式多"指单支动脉上的多节段、多处、串联病变；"程度重"指狭窄程度为中、重度狭窄甚至闭塞；"病因杂"指病因不局限于动脉粥样硬化，还应包括动脉栓塞（血栓、斑块脱落）、自身免疫炎症性疾病（多发性大动脉炎）、发育异常（纤维肌发育不良）、外伤、放疗等致病因素。
二、流行病学与危害
虽然目前尚无TCL的流行病学直接全面数据，但国内外相关报道并不少见。Sfyroeras等[1]荟萃分析发现，分叉部合并颈总/无名动脉狭窄占整个颈动脉狭窄的4.8%，Flaherty等[5]报道全美年均新增症状性闭塞患者~例，Goyal等[6]报道约1/6急性缺血性脑卒中患者存在颅内及颅外段ICA串联性病变。我国此类患者临床更加多见：由于宣教力度不够、筛查不周，很多患者存在"就诊晚、确诊晚、干预晚"的"三晚"特征，等到外科干预时多为症状性且发展为TCL，加之常合并多基础疾病，增加了手术风险和围手术期管理难度[7]。
TCL较单一狭窄更显著改变局部血流动力学，严重影响头向供血；同时斑块脱落引起缺血性脑卒中风险大大增高，Illuminati等[8]证实颈总/无名动脉合并分叉处狭窄患者缺血性脑卒中发生率高达17%~30%。故明确诊断并排除禁忌证后，应尽快手术。
三、术前评估
1．全身评估：
开放手术重点检查心肺功能，判断能否耐受手术；腔内治疗需注意肾功能的评估及对比剂肾病预防。
2．局部评估：
所有患者术前均经颈动脉多普勒超声及电子计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及数字减影血管造影（DSA）等其中至少一种影像学检查，三维重建时需带骨，方便病变定位与判断动脉阻断部位；部分患者行颅内血管评估，重点