*永凯：昨日呼和浩特开始降温了，天气变化比较大，大家小心感冒来临了，这次“流感”，如果没有基础疾病，“大青龙汤”和“麻*附子甘草汤”可以依据脉诊选择
*永凯:XXX,男，42岁，门诊ID号X6,首诊日期X年02月08日，患者自述最近一周因为天气寒冷，一直早点吃羊杂碎，昨日早上右足崴脚，今早5点左右突然出现右踝关节持续性疼痛，关节局部肿胀并皮肤颜色紫暗。既往有痛风病史7年，既往在痛风急性发作的时候曾经使用过消炎痛、依托考昔等药物，但均出现胃部不适；也使用过秋水仙碱，无法忍受腹泻。患者的朋友是痛风，经我服中药后痛风的急性发作解除，推荐到我处就诊。患者还有腰部不适、伴有无汗；口干，不喜饮；小便*、大便畅，饮食及睡眠正常，舌苔*腻，舌下静脉怒张，脉涩。给于复查血尿酸并嘱查双肾彩超，患者拒绝。
*永凯:这个是今晚我们要讨论的医案。我们8点准时讨论，请大家先认真一下医案
张医师（江西）:拟甘草附子汤合四妙散加芍药甘草汤
李医师（内蒙古）:湿热内停，下流关节。生薏苡仁30克苍术15克*柏15克川牛膝20克赤芍20克白芍20克炙甘草20克威灵仙15克秦艽15克土茯苓15克大血藤15克
李医师（安徽）：活络效灵丹合四妙。
*永凯：还有吗
*永凯：大家分析的基本都一样
*永凯：
李医师（内蒙古）患者是瘀血大于湿热*永凯：
李医师（安徽）思路接近我当时的想法。[微笑]王医师（河北）：当归拈痛汤加味
*永凯：
王医师（河北）当归拈痛汤是用于湿热重的患者。*永凯：这个患者瘀血多些
*永凯：痛风也要辩证分型的。不是一个方子治疗一个病
*永凯：其他的微友还有吗
王医师（内蒙古）：清热利湿，活血化瘀
王医师（内蒙古）：桃红四物汤加减
*永凯：这个患者是因为外伤引发痛风。我曾经诊治过一个痛风患者，陪他儿子来我诊室看“过敏性鼻炎”，不小心碰了一下我办公室的桌子，第二天就痛风急性发作了，找我就诊了
*永凯：
王医师（内蒙古）大法是对的，方子的选择有待商榷*永凯：所以痛风的患者一定要和他强调穿厚底的高腰的软一点的鞋子。
*永凯：没有其他的微友出方子吗？其实这个方子我们前面讲过的
张医师（江西）：痛风还有什么诱发因素？
王医师（浙江）：身痛逐瘀汤合四妙散
*永凯：
张医师（江西）。常见的引起急性发作的诱发原因有：疲劳过度（45.7%）、饮食不调（进食高嘌呤食物43.2%）、饮酒过量（25.9%）、受凉感冒（18.5%）、关节外伤（15.5%）。*永凯：
王医师（浙江）看来你是认真看了“身痛逐瘀汤”了*永凯：
王医师（浙江）我当时处方就是这样的王医师（内蒙古）：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、制*、苏木、山慈姑、茵陈、鸡骨草、大贝、蒲公英、甘草。
*永凯：此是湿热与瘀血下注于下肢，瘀血大于湿热。给予身痛逐瘀汤+四妙丸加减，具体用药如下：醋灵脂6克地龙15克赤芍18克当归9克醋延胡索9克秦艽6克川芎9克桃仁6克红花6克甘草6克羌活6克制没药3克香附9克川牛膝30克苍术9克生薏苡仁3克*柏6克土鳖虫6克烫水蛭3克蜈蚣1克全蝎3克以上为免煎颗粒剂。7剂，冲服。患者第一次服用中药治疗“痛风”，要求开一盒“依托考昔”，虽然服用“依托考昔”会胃部不适，但是患者自述疼怕了，准备一盒，嘱先服用中药，不行再加服“依托考昔”。
*永凯：这个是当时我的处方
*永凯：二诊X年02月14日患者自述服用中药的第一天晚上疼痛可以忍受，以后关节的疼痛、肿胀以及皮肤的紫暗逐渐减轻，到今日就诊的时候关节的局部症状基本消除，服中药期间，没有口服“依托考昔”，而且患者的腰部不适也显著减轻，要求再服用中药。嘱患者复查血尿酸和肾脏彩超，患者拒绝。上方继服7剂。嘱患者春节期间，注意饮食的控制。
*永凯:这个是当时的治疗过程
*永凯:痛风的疼痛，有的还是非常厉害的。患者第一次服用中药，所以要求准备“依托考昔”。他也是疼怕了
徐医生（江苏）:[强][强][强]
*永凯:身痛逐瘀汤，前面我讲过了。用“身痛逐瘀汤+四妙散”前面治疗过“结节性红斑”
*永凯:我常将它用于治疗风湿病的疼痛
*永凯:解读：身痛逐瘀汤是王清任《医林改错》里面的“五逐瘀汤”之一，我们以前讲课曾经讲过它的组成、方义和应用。在该方的注解里面有：“若微热，加苍术、*柏；。。。”我曾经用此方+四妙散加减治疗过强直性脊柱炎、结节性红斑、类风湿关节炎等风湿病，也治疗过不明原因的胸痛，均获得满意的效果。
张医师（江西）:痛风急性发作期如果是红肿热痛明显的可以用类似方药处理吗？
*永凯*永凯:“身痛逐瘀汤”的活血化瘀的作用比清热利湿的作用强，所以加入“四妙散”，增强它的清热利湿的作用
*永凯:
张医师（江西）这个刚才说了，需要看病人的具体情况的。张医师（江西）:就是红肿热痛明显
*永凯：这个患者有外伤的病史。皮肤发紫、舌下静脉怒张。脉涩，用这个方案不错
张医师（内蒙古）：[强][强][强][强][强]
*永凯：如果红、肿、热、痛明显的可以选四妙勇安汤。使用四妙勇安汤的诀窍在于金银花的剂量，必须大约一两
张医师（内蒙古）：患者是因为血淤引起痛风么？加重了疼痛
赵医师（陕西）：金银花改用忍冬藤亦佳
张医师（江西）：
*永凯[强]*永凯：
赵医师（陕西）四妙勇安汤如果使用还是按照原方下面的注解使用，曾经用此方治疗一例热性的“血栓闭塞性动脉炎”，用金银花90克，效果非常好，减少到30克就差许多，但是用那么多金银花，一副药下来就近一百元以上，患者经济条件无法负担，治好减了用量*永凯：金银花用于红、肿、热、痛，必须两许
*永凯：傅青主的《本草秘录》，就提到如此用法。多说一句《本草秘录》这本书，的确是非常适合刚刚走上临床的中医读的。
*永凯：“五逐瘀汤”的学习大家一定得会的。
*永凯：好的，今晚就这样吧。谢谢大家参与，
*永凯：[抱拳][抱拳][抱拳]
王医师（浙江）：多谢*老师的经验分享！现在看的很多书都是*老师的引导下买的。
*永凯：
王医师（浙江）[抱拳][抱拳][抱拳]张医师（江西）：谢谢*老师[强]
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