颈动脉蹼
医院
超声科
胡艳红
开立S60、S40
病例一，女，47岁，体检行颈动脉检查；病例二，男，58岁，高血压、高血脂两年入院。病例三，女，52岁，高血压病体检行颈动脉检查
病例一、二：于右侧颈总动脉膨大处后壁均可见一薄膜样结构突向于管腔，长度分别约1.9mm、2.6mm，与后壁内膜相连，该处未见血栓及斑块回声。彩色多普勒超声可见膜状结构下缓慢血流。
病例三：右侧颈总动脉膨大处后壁可见短“=”线状强回声突向于管腔，长约3mm，自管壁向管腔突出。
图1（病例1）右侧颈总动脉后壁膨大处膜样回声
图2、3（病例3）右侧颈总动脉膨大处后壁可见短“=”线状强回声突向于管腔，长约3mm，与后壁内膜相连
图4、5、6（病例1、2、3）彩色多普勒显示部分隔膜样结构下缓慢血流
右侧颈总动脉膨大处后壁颈动脉蹼形成
颈动脉蹼（CarotidWeb），是指起源于颈动脉分叉附近的动脉后壁并突入血管腔内的薄膜样组织，在不同文献中其有诸多名称：颈动脉蹼状隔膜、颈动脉假性瓣膜皱襞、颈动脉横膈膜等，其中“颈动脉蹼”是使用最广泛的描述。其好发部位虽与颈动脉粥样硬化斑块类似，但病理证实为非动脉粥样硬化性疾病，目前大多数学者认为其是肌纤维发育不良(FMD)的一种变异型，也称为非典型内膜型FMD[1-2]。
颈动脉蹼的病因目前尚不清楚，一些可能的解释包括遗传倾向、慢性血管损伤、激素原因和血管畸形等[3]。关于颈动脉蹼的病理机制，曾被误认为是由于血流缓慢或湍流而形成的血栓，但来自患者手术切除的病变活检却显示其为广泛内膜肌纤维增生伴随纤维化和黏液样变性[4]。典型的FMD是一种罕见的原因不明的节段性硬化性动脉疾病，依据受累的主要动脉层不同分为内膜型、中膜型或外膜型。其中，中膜型为FMD的主要类型，占FMD的95%以上，影像学表现为多灶性“串珠样”改变，与活检中的中膜纤维增生有关；内膜型FMD占1%-2%，影像学多表现为局部条带样狭窄，呈单灶性(长度1cm)或管状(长度1cm)，与活检中的内膜纤维增生相关；而外膜型FMD更为罕见，仅占不到1%。典型的内膜型FMD由于胶原在血管内膜沉积而纤维化并伴有肌纤维增生，内弹力板可被破坏，管腔呈较短的向心性狭窄。而颈动脉蹼的病理表现虽然与其类似，但仅局限于颈动脉球后壁，且为腔内薄层突出物，因此，大部分学者称其为非典型内膜型FMD[1-2,5]。
颈动脉蹼二维超声表现为横切及纵切时显示颈动脉膨大处或颈内动脉起始处近段隔膜样中等回声，自管壁向管腔突出，其基底部较厚，尖端指向颈内动脉的远端(图1、2)，颈动脉蹼可能伴有或不伴有均布血流动力学上的狭窄表现，有时彩色多普勒血流可显示膜状物后方血流缓慢，或呈红蓝相间的涡流样改变(图4、5)；部分病例须注意蹼尖端及隔膜下附近是否有血栓形成。
颈动脉蹼需要通过其特征性位置和外观与颈动脉夹层、动脉粥样硬化斑块、血管炎等相鉴别。
1、颈动脉蹼是仅位于颈动脉球部后壁的薄层结构，而颈动脉夹层是由于各种原因(外伤性或自发性)导致颈动脉内膜破裂后血液进入血管壁内，引起血管内膜与中层分离，造成壁内血肿和(或)假性动脉瘤[6]，其超声表现为颈动脉呈真腔和假腔的双腔结构，真腔与假腔均有血液流动，真腔血流明亮，假腔血流暗淡，可测及血流速度及频谱形态；且撕裂的内膜活瓣质地柔软，随血流不断波动，随着病情变化，内膜活瓣可不断延长，并随时间的推移夹层修复，狭窄程度减轻。而颈动脉蹼却比较局限固定，质地坚韧，不随血流波动，不随时间及病情变化增长，狭窄程度固定不变。
2、局灶性动脉粥样硬化斑块通常表现为血管壁的局限性增厚及斑块样不均质回声，边界多不规则、回声多不均匀，可伴有钙化，有较明显的立体三维结构，由纤维帽、上肩部、下肩部、核心部及基底部组成，位置不局限于颈动脉球部后壁，病理上可表现为由纤维帽覆盖的富含脂质的坏死性核心，斑块的大小可决定狭窄的程度以及血流动力学的改变。而颈动脉蹼较薄，细长，没有立体三维结构，同时患者多数无血管危险因素，其非动脉粥样硬化和非炎性的组织病理学特征显著区别于动脉粥样硬化。
3、根据受累血管不同，血管炎分类众多，表现为血管壁内节段或全程炎症，致血流改变及损害血管的完整性，导致血管狭窄、增厚或形成假性动脉瘤等[7]，血管炎常累及全身多个系统，临床表现变化多样，结合自身免疫方面的检查有助两者鉴别。
颈动脉蹼是颈动脉少见的血管病变，虽然发病率较低，但多项研究显示颈动脉蹼与隐源性（即原因不明的）脑卒中的发生及复发相关。有研究显示存在颈动脉蹼的患者有更高的脑卒中复发(29%)和短暂性脑缺血发作的风险[8]。其机理为由于颈动脉蹼的存在，使得血管中的层流被破坏，在蹼的远端淤滞、后方出现小的涡流，逐渐形成血栓，当血栓形成足够大小时，脱落并引起远端颅内血管等栓塞。
DSA、CTA、MRA等均可以诊断颈动脉蹼，但超声检查是诊断颈动脉蹼最简单的影像手段。因其是一种薄的、线性纤维性膜性结构，隔膜下血流缓慢不易显示，故优异的二维图像分辨率和血流敏感性是保证诊断准确的重要因素；同时，超声横切面有时不易发现颈动脉蹼，联合长轴切面多角度观察可以提高诊断的准确性。
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