专家介绍
本期专家：毛由*教授
医院血管外科
本期专家：陈小宇教授
医院血管外科
引言
就本中心近年来收治的胸主动脉夹层动脉瘤患者情况来看，出现几种特征：1、年龄越来越大，本中心患者最高年龄87岁；2、青年患者越来越多，本中心患者最小年龄28岁；3、患者血管条件越来越差；4、累及左侧锁骨下动脉根部（LSA5mm以内）或左侧颈总动脉（LCCA）的病例越来越多。弓上单开窗、双开窗，或者原位开窗、预开窗的方法对于这些老年患者可能增加围手术期风险，甚至危及生命可能。年纪较轻者如封堵LSA可能对以后工作生活产生影响，开窗也可能导致内漏发生几率增加；同时对于部分病变累及LCCA的患者，弓上两开窗，技术要求高，并发症发生几率也会明显增加。
年10月，我们科首次应用Castor?分支型主动脉覆膜支架系统治疗胸主动脉夹层动脉瘤。Castor?分支型主动脉覆膜支架系统对于上述的各种情况基本能够一次性解决，明显降低手术时间，手术风险也大为降低，术后内漏发生几率也明显下降，对于需要重建LCCA或LSA的夹层动脉瘤的患者来说是首选的治疗方案。一年来我科施行Castor?分支型主动脉覆膜支架系统近10台次，现将其中一例展示给大家分享。
病例详情
患者一般资料
患者王**，男性，42岁。
主诉：胸闷不适2年余，加重1月，伴声音嘶哑半月。
既往史：反复“口腔溃疡”病史，未诊治。否认外伤史、高血压病史。有吸烟史10年。
查体：左侧肱动脉（-），桡动脉（-），手部末梢血运尚良好。
术前CTA详解
左锁骨下根部、以远约12mm处各有一破口与假性动脉瘤腔相通
瘤腔与左锁骨下动脉无相通
假性动脉瘤腔外周血肿累及左颈总动脉根部
无名动脉开口处主动脉直径30mm
左颈总动脉开口处直径11mm
左颈总动脉开口距无名动脉开口约5mm
入院诊断
胸主动脉假性动脉瘤
白塞氏病（血管型）？
针刺反应（-），自身免疫抗体（-）
风湿免疫科会诊后认为证据不足
不建议予激素、免疫抑制剂等药物治疗
手术难点
左颈总动脉根部被累及，需被覆盖；
如何开通左颈总？
左锁骨下动脉是否需一期重建？如何重建？
手术方案选择
去分支技术：左锁骨下动脉-左颈总动脉-右颈总动脉转流，创伤大，术中需阻断颈总动脉，围术期有脑梗塞风险
烟囱支架：远期通畅率低
开窗支架：远期通畅率较烟囱支架高，有内漏风险
分支支架
最终选择：胸主动脉分支支架植入术（Castor，32*-12*30mm）：分支置入左侧颈总动脉内，根据造影情况决定是否重建左侧锁骨下动脉
手术入路
左颈部胸锁乳突肌前缘入路，显露颈总动脉，预置荷包线后直视下穿刺置鞘
右侧股动脉穿刺作为主体入路
左侧股动脉穿刺作为造影导管入路
手术过程
正位及左前斜造影，与CTA基本相符，左锁骨下动脉显影延迟。
经左颈总动脉下行MPA导管至右侧股动脉血管鞘引出，置入分支支架导丝，同时循超硬导丝置入支架。
分支支架引入左颈总动脉后，再次造影确认支架位置。
假性动脉瘤体封闭满意，左颈总动脉开口狭窄。
左颈总动脉狭窄处予球囊扩张成形。
复查造影提示左颈总动脉狭窄消失；假性动脉瘤封堵满意；考虑术前左锁骨下动脉供血来自侧枝循环，决定暂不行重建。
随访结果
?术后1周
1、假性动脉瘤腔内血栓形成；
2、左侧颈总动脉显影良好；
3、左侧锁骨下远端显影良好；
4、左手部血供良好。
?术后2月
1、胸闷、声音嘶哑等症状消失；
2、假性动脉瘤腔明显缩小；
3、左侧颈总动脉显影良好；
4、左侧锁骨下远端显影良好；
5、左手部血供良好。
?术后4月
1、稍有头晕、头昏；
2、左手部血供不足表现（上抬约2分钟后苍白，伴疼痛）；
3、瘤腔较前略有缩小；
4、左锁骨下远端直径较小。
左锁骨下动脉II型内漏？
左上肢动脉造影：左锁骨下造影未见明显内漏
斜位
正位
处理方案
左锁骨下动脉供血不足
右---左锁骨下动脉搭桥术
改善左上肢血供
?术后半年
患者至外院风湿免疫科就诊，明确诊断白塞氏病；
给予“甲强龙及沙利度安”口服，目前密切随访中。
病例反思及探讨
?患者随访期间出现了左上肢供血不足症状，首次手术时是否应行：
1、同期左锁骨下动脉烟囱支架？
2、行左锁骨下动脉-左颈总动脉搭桥术？
3、主体支架开窗重建左锁骨下动脉？
白塞氏病
?白塞氏病，又称贝赫切特综合征，是一种全身性免疫系统疾病，属于血管炎的一种。
?白塞氏病的血管病变：
少部分患者出现血栓性静脉炎以及DVT；
严重者还可以并发PE；
患者可出现活动后气短、憋气，胸口疼痛甚至晕厥；
可以出现动脉瘤，引起局部栓塞、缺血；
动脉瘤破裂后可以大出血，甚至危及生命。
?鉴别疾病：动脉炎，常出现大动脉受累，需要与以动脉瘤或者血栓为主要表现的白塞氏病进行鉴别。
病例总结
1、该病例是一例主动脉假性动脉瘤，病变累及左锁骨下动脉，且左颈总动脉远端锚定区不足，同时需兼顾术后分支支架通畅率及预防内漏两方面；
2、将原设计适用于锁骨下动脉的分支支架，植入左颈总动脉，既达到假性动脉瘤的隔绝目的，也一期开通左颈总动脉；
3、结合具体病例充分发挥原有支架的优点；
4、分期重建左锁骨下动脉，降低围手术期相关并发症；
5、Castor一体式支架在本病例中优势明显，其定位准确，操作不复杂且缩短手术时间，I型内漏发生率低，是主动脉疾病腔内治疗的未来方向。
专家简介
毛由*
南京医科大学医院，血管外科行*主任，副主任医师。
年常州市高层次引进人才，江苏省医学会血管外科分会下肢动脉学组委员，中国医师协会血管外科医师分会并发症学组委员，《中华卫生应急电子杂志》心血管病编委会常务编委，中国中西医结合学会下肢静脉曲张性疾病专委会委员，中国微循环学会周围血管疾病颈动脉专委会委员，中国微循环学会周围血管疾病静脉曲张学组委员，国际血管联盟（IUA）中国分部非血栓性静脉疾病专家委员会委员，亚太血管学术联盟（APA）委员。
主修血管腔内介入微创治疗，专业方向：血管外科疾病的外科手术、腔内介入治疗，即胸腹主动脉夹层主动脉瘤、外周动脉瘤、下肢动脉硬化性闭塞症、颈动脉狭窄、肢体和内脏动静脉栓塞、下肢深静脉血栓、髂静脉受压综合症、血管急性损伤、动静脉瘘建立和维护、静脉曲张腔内激光、微波和射频微创治疗及硬化剂注射等。目前已发表中华期刊文章4篇、SCI3篇、核心期刊6篇，获国家专利2项，参与国家创新一项。
陈小宇
医院血管外科医疗组长，主治医师，医学硕士。
毕业于南京医科大学，长期从事血管外科医疗工作，擅长主动脉夹层、主动脉瘤、下肢动脉粥样硬化闭塞症、颈动脉狭窄、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、血透通道的建立与维护等血管外科疾病的诊治。
科室简介
南京医科大学附属常州二院血管外科现有医师七名，均有硕士、博士学位，先后成为“南京大医院血管外科联盟单位、中国微循环学会下肢静脉曲张微创治疗规范化培训基地”。
近三年来，团队已经完成了超百例高难度、风险极高的外科开放及腔内微创手术，包括：胸腹主夹层动脉瘤破裂，复杂性胸腹主夹层动脉瘤，主动脉腔内支架“预开窗”、“原位开窗”、“烟囱”及“分支支架”技术，复杂性ASO及糖尿病足，肢体动脉“搭桥术”，及复杂PTS等等；
近三年来，团队发表中华期刊文章六篇、SCI四篇、核心期刊八篇，获国家专利四项，参与国家绿色创新一项。
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