文章来源：爱选科技
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重大疾病保险是人身保险市场上最重要的保障型产品之一。近年来，人们对于疾病风险的认识渐渐加深，重疾险产品逐步被消费者熟知接纳，发展迅速。然而，各家保险公司对于同一种疾病给出的定义并不一致，对于不具备专业知识的消费者来说，很难判断自己购买的重疾险产品的病种设置是否合理，不能准确地理解。除此之外，不规范的病种定义在理赔时很容易引起纠纷。
年，中国保险行业协会与中国医师协会合作出台了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，统一了重疾险产品中最常见的25种疾病的定义，实现了重疾险的规范化，大大推动了重疾险市场的发展。
10多年过去了，保险公司间竞争加剧，市场上重疾险产品不断创新发展，保障的平均重大疾病种类已达70余种，轻症30余种，中症20余种。25种标准重疾定义已经难以满足保险公司产品设计的需求。由于缺乏规范性文件的指导，保险公司承保病种的设置存在诸多问题，不仅是上文中所提及的病种定义不够规范，还有疾病保障范围有重叠、堆砌发生率极低或已消灭的病种、一病拆多病承保等现象的存在。
轻症与近年产生的中症，由于缺乏行业规范，病种选择设置更为随意，不但增加了消费者比较理解产品的困难，也使保险公司囿于错误的产品开发思路，而且由于对病种发生率研究的不足，很可能对保险产品的赔付蕴含较大风险。
针对上述情况，爱选科技选择了年至年期间销售的共款重疾险产品，对其病种设置做了深入与详细的研究，并形成《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告》。
保险行业目前仍需要进一步规范疾病的定义，一方面有助于保障消费者利益、便于消费者购买选择，另一方面有助于规范和简化保险公司的重疾险产品设计。这也正是报告研究与撰写的初衷。
保险中病种的定义与专业医学定义的侧重点存在较大的差别。医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等。而保险中的病种定义主要告诉我们某种病在什么症状下、达到什么程度可以获赔。所以对于重疾产品，疾病定义设置的出发点应该是“理赔”。
比如“大动脉炎”在医学中的定义为“大动脉炎是指主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病。其中以头臂血管、肾动脉、胸腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位，常呈多发性，因病变部位不同而临床表现各异。可引起不同部位动脉狭窄、闭塞，少数可导致动脉瘤。”；在重疾险中的病种定义为“指经心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件：(1)红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值；(2)超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄。”可以看出，在病种定义设置的问题上，重点应该是重疾险对于该病种保障和理赔的范围。
出发点明确后，接下来的问题就是如何合理设置疾病定义。我们认为优秀的病种定义设置应该遵循“独立性最大”原则。即疾病定义范围重叠部分越小越好，这样在条款中新增加一个病种才是有意义的。如下图所示，我们以百分比来衡量病种间的重叠程度。0%与%则分别代表两种极端情况。0%说明两种疾病定义完全独立，新增一种疾病会达到“1+1=2”的效果，这是最理想的情况。%说明两种疾病定义完全相同，可以理解为同一种疾病，新增一种疾病毫无意义，保障范围并不会因此扩大。当然实际中，大部分重疾险产品的病种定义情况处于中间地带，某两种病种间既不是完全独立，也不是百分百相同。所以这里我们给出自己的一个判断：若两病种的重叠程度在0%到40%之间，则被认为病种相互独立；若两病种的重叠程度在40%到70%之间，则被认为病种高度重叠；若两病种的重叠程度高于70%，则被认为病种拆分。报告对病种拆分的分析均是基于这个大逻辑。
报告对款重疾产品的“疾病释义”部分进行整理归纳，在此基础上建立了爱选病种库。根据病种保障类型，爱选病种库将承保疾病分为5大类，分别是：25种标准重疾，25种标准重疾以外的重大疾病，轻症疾病，中症疾病和特殊疾病。每个分类里的每种疾病都设有相应的爱选标准疾病名称。我们将款重疾产品所保障的病种逐一拆解到病种库，在分析过程中，我们总结了爱选疾病拆分定义，即哪些疾病明明是一种病却被拆分成多种疾病出现在保险条款中。此外，由于各保险公司对25种标准重疾以外的疾病定义大相径庭，我们建立了各保险公司疾病定义库。基于以上两个数据库，纵向可分析单个产品的病种保障范围和病种拆分情况，横向可比对不同公司某种疾病定义设置和确诊标准。
根据爱选病种库统计，目前重疾险市场上重症疾病出现达种，轻症疾病90种，中症疾病52种，特殊疾病76种。我们把重症疾病按照科室分类，将现有种重症疾病归类到19个科室。下表列出具体科室以及对应重疾数量比例。
根据爱选病种库和各公司疾病定义库的分析归纳，我们整理了爱选病种拆分表，表中列明现有承保病种中属于病种拆分的情况。
除了上表所列拆分问题，在研究分析中，我们还发现一些其他病种设置问题，如终末期疾病、“听力”和“视力”相关疾病，“痴呆”相关疾病，少儿特定重疾，独立能力丧失等疾病的设置问题，以及疾病命名定义等问题。这些问题在报告中有详细说明。
目前，行业定义疾病的方式为枚举法，且已枚举出多达百种重疾。这样的方式是否合理值得我们思考。首先，危及生命的疾病很多，很难穷尽。即使可以成功罗列所有重疾，每个病种是否具有实际的保障意义还有待商榷。其次，枚举法引申出保险公司畸形的“产品创新”问题。现在重疾“创新”的一大部分就是增加保障病种数，不少公司一味追求保障疾病的数量“优势”，并将“病种多即保障全”的错误信息传递给消费者。比较国外重疾险设计，其他国家的重疾险承保病种主要包含癌症，急性心机梗塞，脑中风后遗症等几项核心疾病以及一些高发的特殊疾病，并没有追求保障疾病数量之多而是追求保障范围之广。第三，采用枚举法需合理设置疾病名称和定义，否则很容易产生保障重叠的问题。
针对枚举法这样的疾病定义方式，我们建议行业首先修正报告中提到的具体的疾病设置问题，将重复的病种删除，将可以统一的病种统一并重新定义。其次，统一疾病的命名和定义方式，以“理赔”为起点重新考虑疾病设置问题。第三，可以考虑借鉴国外经验，精简重疾保障数量，则病种设置问题在很大程度上将得以简化。
研究的过程中，我们也在一直思考怎样的疾病定义方式最合理。我们发现像“终末期疾病”和“独立能力丧失”这类疾病是以结果为导向命名并定义的。即