传统影像学，如X线、CT、MRI和超声对风湿免疫系统疾病基本表现为局部成像，血清实验室检查也是非特异性的，均不能显示风湿性疾病的全貌。PET-CT可同时进行全身扫描，在风湿病或炎症性疾病，如血管炎、类风湿关节炎等的应用也越来越多。通过PET-CT可全面了解风湿免疫系统疾病的解剖和功能定位，弥补其他影像学检查的不足。本项回顾性研究对行PET-CT检查且经临床诊断标准证实的32例风湿免疫系统疾病患者的临床资料及18F-FDGPET-CT特征进行了分析。
不同风湿免疫疾病的PET-CT特征
1.痛风
3例跖趾关节邻近软组织、足底FDG代谢增高；2例痛风石形成，同时伴FDG代谢升高（图1）。
图1男，21岁，痛风图1a，1b分别为MIP图像及融合图像，双侧软组织FDG代谢增高（红箭），最大标准化摄取值（SUVmax）为4.1
2.类风湿关节炎（RA）
5例22个关节FDG摄取升高，主要表现为双肩关节、肘关节、髋关节、腕关节及部分近端掌指关节FDG摄取升高，但相应部位CT表现未见骨质异常（图2）。
图2女，42岁，类风湿关节炎图2a，2b分别为MIP图像及CT图像，双侧肩、双侧肘、双侧腕、双侧近端掌指关节FDG代谢增高（红箭），SUVmax为4.3，CT示相应部位未见异常
3.多发性大动脉炎（TA）
6例中5例提示主动脉及其分支FDG代谢升高，但CT显示仅5例相应部位管壁增厚，主要累及主动脉弓、升主动脉、降主动脉、肺动脉、腹主动脉。另外1例肠系膜上动脉FDG代谢升高（图3）。
图3男，36岁，多发性大动脉炎图3a，3b分别为MIP图像及融合图像，双侧颈动脉、主动脉弓、升主动脉、降主动脉、腹主动脉FDG代谢增高（黑箭），SUVmax为5.4（箭头）
4.成人Still病（AOSD）
9例均表现为骨髓FDG弥漫性摄取升高，脾脏FDG代谢高于肝脏，7例全身部分淋巴结肿大伴FDG代谢升高，7例部分关节FDG代谢升高，其中2例合并AS（图4）。
图4女，45岁，成人Still病图4a，4b分别为融合图像及MIP图像，脾脏代谢明显高于肝脏，SUVmax为8.6，全身骨髓FDG代谢弥漫性增高，SUVmax为5.1
5.皮肌炎
双侧肩部、双侧胸锁乳突肌、双侧臀部肌肉FDG代谢轻度升高，CT未见异常（图5）。
图5女，48岁，皮肌炎图5a，5b分别为MIP图像及融合图像，双侧肩关节周围软组织、双侧胸锁乳突肌FDG代谢轻度增高，SUVmax为3.1（箭头）
6.风湿性多肌痛（PMR）
双侧肩、双髋、双膝、双踝关节、耻骨联合、坐骨结节周围可见FDG代谢升高，CT相应部位表现未见异常（图6）。
图6女，48岁，风湿性多肌痛图6a，6b均为MIP图像，双膝、双髋关节、双踝关节周围FDG代谢增高，SUVmax为4.8（箭头）
7.强直性脊柱炎（AS）
4例中，2例表现为骶髂关节FDG代谢升高，CT显示相应部位骨质毛糙；2例双髋FDG代谢升高（图7）。
图7男，32岁，强直性脊柱炎图7a，7b分别为融合图像及MIP图像，双侧骶髂关节FDG代谢增高，髂骨、骶骨骨髓FDG代谢增高，SUVmax为5.4，CT示双侧髂骨关节面骨质毛糙（箭头）
讨论
风湿免疫系统疾病是以自身免疫异常为主要发病机制的一种慢性特异性疾病，可导致多系统、多脏器受累，功能障碍，甚至死亡，疾病的早期诊断尤为重要。目前多以临床症状、相关实验室检查作为该类疾病的诊断依据，但传统检查无法实现早期诊断，也无法判断疾病的活动性，常导致患者在疾病晚期发生功能障碍，严重影响生活质量。现在，传统的影像学检查都存在局限性，已无法满足临床医师的诊断要求。18F-FDGPET-CT具有高灵敏度、高分辨力，能显示全身范围内的病变。
1.痛风与PET-CT
痛风是临床常见的嘌呤代谢紊乱性疾病，主要表现为高尿酸血症及由其引起的关节旁或关节内痛风石沉积、痛风性关节炎反复急性发作和关节畸形，常在早期误诊导致关节功能丧失。本研究3例患病关节周围软组织伴FDG代谢较正常组织高，但CT上相应部位未见明显改变，2例伴痛风石形成，且FDG代谢升高，由此可见PET-CT不仅能显示解剖上的变化，还能根据代谢判断其功能变化。痛风发病早期临床表现不典型，且无特异性，若及时行PET-CT，可提示临床医师进行相关检查，对痛风早期诊断和治疗具有重要意义。
2.RA与PET-CT
RA是一种慢性全身性自身免疫性疾病，致畸致残性较高。X线发现骨质侵蚀时，多为RA发展的后期，已造成了不可逆的结构损害。CT可显示早期RA患者腕关节小的骨质侵蚀病灶，可清晰显示关节面各个部位，并可显示关节的骨质细节情况，但无法评价病变的活动期。已有研究显示，SUV值与关节痛、肿胀等临床指数相关。研究发现，FDGPET-CT在RA诊断中的敏感度达90%，且SUV值的高低、FDG升高的关节数与该病病程相关。本组5例共22个关节，其中2例6个关节伴肿痛及压痛，未见明显畸形改变，且该6个关节SUV值相对较高。RA的病理基础是滑膜炎，其炎症活性的评估对于预测未来关节的破坏很重要，已有研究证实RA对18F-FDG的摄取可反映滑膜炎的活度。由此可见，PET-CT可能在RA的早期诊断中有重要价值。
3.TA与PET-CT
TA是动脉的一种非特异性炎症，严重时可致残或死亡，早期无明显的缺血性临床表现，仅表现为发热、疲劳、体质量下降等全身症状，诊断较困难。本研究6例TA中5例以发热为首发症状就诊，另外1例肿瘤筛查时发现肠系膜上动脉FDG代谢升高。18F-FDG能够显示炎症葡萄糖的代谢，当血管发生炎性反应时，FDG代谢升高，且SUV值越高，提示炎症活动性越大，故可用18F-FDGPET-CT反映大动脉的血管炎症反应。虽然血管造影术是诊断血管炎的金标准，但其应用的对比剂有肾*性，且不能显示血管壁的改变，而CTA一次仅能显示某一特定血管，仅能观察出血管重塑后的炎性改变，不能提示血管的早期炎症反应。18F-FDGPET-CT能够在动脉血管壁结构发生改变前发现炎症反应，以利于大动脉炎的早期诊断。Webb等对18例TA行18F-FDGPET-CT研究发现，其诊断TA的灵敏度及特异度分别为92%和%。PET-CT能够发现早期TA，尤其对于以发热为首发症状患者的诊断有重要意义。
4.AOSD与PET-CT
AOSD可能与感染或免疫紊乱相关。尤阳等分析10例AOSD的FDGPET-CT表现，其中骨髓FDG摄取升高为%，而脾脏为90.9%，淋巴结和关节均为75.0%。本组9例AOSD患者PET-CT均表现为脾脏及骨髓FDG摄取弥漫性升高，其中7例伴多发淋巴结肿大及FDG摄取升高，7例关节摄取升高。另外，本组9例中，2例合并AS，可能与人类白细胞抗原HLA各亚型相关。AOSD是发病机制尚不清楚的一组临床综合征，严重时伴多器官功能损害，所以早期诊断及早期治疗尤为重要。目前国内外常采用排除性诊断，但该诊断标准无法满足早期诊断早期治疗的需求，如何提升早期诊断效率成为近年研究的重要方向。本研究也发现PET-CT在AOSD的早期诊断中有较大优势。PET-CT还可评价AOSD疾病活动状态和治疗效果。
5.皮肌炎与PET-CT
皮肌炎是一组因多种病因导致的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，其临床发病与细胞免疫异常及体液免疫异常相关。裴蕾报道18F-FDGPET-CT测定的近端肢带肌的SUV值对皮肌炎的诊断价值较高，可反映疾病的活动度，同时也对皮肌炎疾病缓解时间具有重要提示作用。本组2例均以肿瘤筛查目的行PET-CT检查，结果发现双侧肩部、双侧胸锁乳突肌、双侧臀部肌肉FDG代谢轻度升高，随访后诊断为皮肌炎。裴蕾的研究也表明，亚临床皮肌炎患者虽无临床症状，但其肌肉的FDG代谢较正常人高，且CT显示相应部位未见异常，表明肌肉已出现异常，提示PET-CT在皮肌炎早期诊断中具有一定价值。
6.PMR与PET-CT
PMR典型的症状是双侧肩部、颈部、臀部肌肉疼痛，伴晨僵持续或超过30min。PMR目前无确定的诊断标准，但一些研究给出了诊断分类标准。本研究3例中，1例长收肌起点FDG摄取升高，这与Rehak等回顾性分析89例PET-CT研究的部分结果一致。Baba等报道1例既往有脑出血病史的患者，双侧肩部、臀部不适伴晨僵，实验室检查提示C反应蛋白升高，余检查未见异常，CT增强扫描提示血管壁增厚，行PET-CT检查时确诊巨细胞动脉炎，同时发现肩部、臀部SUV摄取升高，提示患者可能患PMR，该患者口服类固醇及甲氨蝶呤后复查，SUV值明显下降。Yamashita等研究发现，PET-CT诊断PMR的敏感度和特异度分别为92.6%和90.0%，但同时表明肩关节及髋关节SUV值升高并非PMR的特异性表现，这与本研究中2例双肩及髋关节放射性摄取升高略有不符。
7.AS与PET-CT
AS是一种主要累及骶髂关节、脊柱的慢性进行性炎性疾病，临床表现主要为腰、背、颈、臀、髋疼痛伴关节肿胀感，严重影响患者生存质量。因此，早期诊断和抗感染治疗，对延缓AS患者病情进展，提高生存质量有重大意义。本组4例均由于腰背部、臀部疼痛就诊。在Yamashita等回顾性研究中发现，若患者在棘突、坐骨结节、大转子的SUV值升高，提示为PMR或脊柱关节病的起止点炎；若椎体和骶髂关节的SUV值升高，则可能为脊柱关节炎；放射性摄取在脊柱关节炎中高于RA与PMR（P0.05）。早期出现外周关节受累的AS患者，通过全身PET-CT扫描，发现异常时及时行局部断层扫描，有助于减少漏诊。
综上所述，PET-CT对风湿免疫系统疾病，如AOSD、PMR、TA、RA、AS的诊断具有较高的敏感度和特异度，特别是在疾病的早期和活动期。通过18F-FDGPET-CT可全面了解风湿免疫系统疾病的解剖和功能定位，系统性显示疾病范围，有利于与非风湿性疾病的鉴别诊断，其FDG在不同细节解剖部位的摄取升高，也可用于风湿免疫性疾病种类之间的鉴别，弥补其他影像学检查的不足。PET-CT可辅助诊断早期风湿免疫系统疾病，准确评估全身器官及组织受累范围与程度，为制订最佳治疗方案提供关键性信息，早期诊断、及时治疗可避免危及生命的并发症发生。
作者：王憬,张极峰,于珊珊,常悦,于婷婷,李萍哈尔滨医院
来源：18F-FDGPET-CT在风湿免疫系统疾病中的应用.中国中西医结合影像学杂志.,17(2).
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