没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨
谈起急性心梗，大家脑海里都会浮现出这样一个场景：一个大腹便便的中老年男子捂着胸口，表情痛苦，大汗淋漓。
确实，伴有多种危险因素的中老年男性是急性心梗的“宠儿”，但是有一类特殊的急性心梗却喜欢剑走偏锋，独独眷顾风华正茂的年轻女性。今天就跟大家分享一个不幸女性的故事。
一场不期的邂逅34岁女性，主要表现为突发性胸骨后疼痛，持续2小时不能缓解，并向双上肢放射。否认烟酒等不良嗜好，否认高血压、糖尿病及早发心血管疾病家族史等。
急性胸痛的原因有很多，但是最需要筛查的就是四类危及生命的胸痛急症-急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞及气胸。但是基于患者宛若一张白纸的病史，急性心梗的可能性似乎是最低的。
但是心电图上出乎意料的多导联ST段抬高（图1），一下子就对之前的猜测提出了质疑。
于是很快安排了急诊冠脉造影，让人意外的是，该患者前降支及回旋支均完全闭塞（图2），根本不像一个年轻人的血管！
来不及惊讶，结合心电图变化，考虑罪犯血管为前降支，于前降支行了介入治疗，监测心电图出现了系列典型的动态变化。
图1：急诊心电图
图2：冠脉造影
这么年轻的女性怎么会得心梗，怎么会有如此严重狭窄的冠脉？总所周知，冠状动脉粥样硬化是最常见的冠脉病变，但是很显然，“身世清清白白”的未绝经青年女性并不是它的“菜”。
随后，初步的实验室检查给了我们些许的提示：ESR、CRP都是显著的升高！也许是一种炎症性疾病捣的*。进一步血管影像学检查揭示了多处与年龄不符的动脉狭窄：腹主动脉（图3）、右肺动脉（图4）、左锁骨下动脉及头臂干（图5）均有受累。而这才是这个患者的疾病全貌，也只有这时我们才接近了该患者心梗背后的真相——大动脉炎。
图3：腹主动脉受累
图4：肺动脉受累
图5：左锁骨下动脉及头臂干受累
冠脉受累的大动脉炎大动脉炎（Takayasuarterifis，TA）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90％。40岁以后较少发病。
文献报道大动脉炎冠状动脉受累的比例差异较大，通过冠状动脉造影证实最多达60%的大动脉炎患者存在冠状动脉受累,但是只有5%~20%有相应症状，患者可以表现为心绞痛、急性心肌梗死、心律失常或者心力衰竭。
最常见的冠脉病变是近端或开口的冠脉狭窄，少部分患者表现为弥漫病变或者局限的远段狭窄、管状动脉瘤以及冠状动脉内瘘。
血管炎症是冠状动脉病变的主要机制，但是继发于高血压和慢性炎症状态的早发动脉粥样硬化也是重要致病因素。
大动脉炎累及冠状动脉的诊断往往需要其他临床表现和辅助检查佐证，如心脏外表现、炎症标志物水平、活动性大血管受累的证据等。
大动脉炎引起的冠状动脉炎治疗措施包括药物、介入和外科手术。活动性炎症存在时糖皮质激素联合免疫抑制剂是首要治疗措施，在炎症活动期应避免手术治疗，但是患者出现急性冠状动脉综合征时也需尽早手术，同时加用激素和免疫抑制剂。
总结“没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨”。每一个不合常规的结果背后总有一个合情合理的解释。对于我们临床医生来说，更是不仅要知其然，还要知其所以然！
参考文献：Zhangetal.Medicine()98:15
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：人间世
责任编辑：董小雯
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