动脉内的维拉帕米定量反应作为可逆性脑血管收缩综合征的诊断工具
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研究背景
可逆脑血管收缩综合征(RCVS)是一组以大脑动脉持续但可逆的血管收缩为特征的疾病。它通常是以自限性和可逆性多灶性变窄为特征，与急性发作、严重、反复发作的头痛有关，伴有或不伴神经功能缺陷。血管收缩常累及大脑远端动脉，在症状出现后的4-5天开始发生，持续3周。DSA是诊断RCVS的金标准，头颅CTA/MRA诊断RCVS的敏感性约为80%。典型病例表现为多发节段性颅内动脉收缩，呈“串珠样”改变。前、后循环均可受累，多出现在头痛发作1～2周后，这种改变必须在3个月内完全或几乎完全恢复正常才支持RCVS的诊断。其他颅内狭窄性动脉疾病，如原发性中枢神经系统血管炎(PACNS)、烟雾病或颅内动脉粥样硬化病(ICAD)在初始无创影像上也有类似的表现。越来越多的证据支持动脉内给予血管扩张剂可以诊断可逆性脑血管收缩综合征。本研究前瞻性地量化动脉内注射维拉帕米后脑血管管腔直径扩张的程度及其在诊断可逆性脑血管收缩综合征方面的准确性。（维拉帕米又名异搏定、戊脉安，为钙通道阻滞剂。近年来用于治疗高血压、心绞痛、心律失常、脑血管病、手指血管痉挛、腹痛、食道失驰缓症、偏头痛、肺动脉高压和预防早产等。）
研究方法
将通过无创性影像学检查诊断为颅内动脉病变的患者转诊到DSA室，并进行数字减影血管造影，并将该部分患者纳入前瞻性登记。动脉内维拉帕米给药部位为节段性不规则的血管区域。用血管的口径差（Caliber-postVS.Caliber-pre）和口径变化比例（[（Caliber-postVS.Caliber-pre）/Caliber-pre]X%来确定血管对维拉帕米的反应。可逆性脑血管收缩综合征的诊断是在随访时根据临床和影像学特征做出的，与维拉帕米的可逆性无关。采用受试者工作特性曲线分析确定最佳阈值。研究结果
26例患者中，9例（34.6%）诊断为可逆性脑血管收缩综合征。共有个血管节段接受了诊断性血管造影检查。所有最终诊断为可逆性脑血管收缩综合征的患者对动脉内维拉帕米有反应。可逆性脑血管收缩综合征患者与其他血管病变患者的最大变化比例（P＜.）、平均变化比例（P=.）、最大口径差异（P=.）和平均口径差异（P=.）在统计学上存在差异。最大变化比例≥32%显示检测可逆性脑血管收缩综合征（曲线=0.以下区域）的敏感性为%，特异性为88.2%。可逆性脑血管收缩综合征-2评分为≥5分，曲线下面积较低（0.），敏感性为77.8%，特异性为94.1%。
表格1：入组患者的人口学信息和临床特征。
表2：RCVS患者和非RCVS患者的可逆性测量值
图1：使用客观血管管径变化可逆性测量值和RCVS-2评分进行ROC分析来预测RCVS。圆圈为每条曲线确定最佳坐标(截距)。
表3：不同可逆性测量值的截面积、曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异性和正、负预测值
图2：RCVS患者MRA及DSA血管图。
图3：A，右大脑前动脉区域RCVS患者。B，右脑后动脉区域RCVS患者。注意受影响的分支呈典型的串珠状。正方形描绘了被两个读者盲目分析的血管造影放大的区域。这些测量结果后来分别标记为Pre-前和Post-后的维拉帕米。
研究结论
定量分析维拉帕米造影前后病变动脉段的管径，对非典型RCVS患者有较高的诊断率。血管口径最大变化比例≥32%作为诊断标准准确性高，并且优于主观评估血管收缩可逆性和临床RCVS-2评分的诊断标准。讨论和阅读体会
补充知识：定义：可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）是一组相对少见的临床－影像综合征，年由Call和Fleming首次报告，主要临床特点为突发雷击样头痛（TCH），伴或不伴局灶神经功能缺损及癫痫发作，典型的血管改变表现为颅内前后循环中等程度血管节段性、多灶性狭窄，类似“串珠样”改变，通常于发病后1～3个月内自行恢复正常，好发于20～50岁女性患者。本文旨在总结RCVS的临床特点、影像学表现和诊断特征，讨论鉴别诊断的重要性，并概括当前的治疗策略。早期识别该疾病对于适当管理这些患者至关重要。诊断：可逆性脑血管收缩综合征的诊断依据为以下几点：（1）急骤发作的剧烈头痛，伴或不伴局灶性神经功能缺损症状或癫痫发作；（2）血管成像显示有脑血管节段性收缩；（3）无动脉瘤性SAH证据；（4）CSF检查基本正常；（5）发病后12周内血管造影异常逆转恢复正常；如果患者在检查完成前死亡，应尸检排除如血管炎、颅内动脉粥样硬化、动脉瘤性SAH等可表现有头痛和卒中的疾患。早期准确诊断非常重要，急性期除行CT检查外，常规进行经颅多普勒（TCD）超声检查以了解是否存在脑血管痉挛并应进行转归的随访，RCVS患者多有使用影响血管舒张的药物如降压药、避孕药、交感活性药物史。血常规、尿常规、肝功能及肾功能、脑脊液检查、免疫学检查无异常表现。国际头痛学会的诊断标准，于年由Calabrese等提出。（见表2）鉴别诊断：蛛网膜下腔出血约85%的SAH是由动脉瘤破裂引起，RCVS可并发SAH，但与动脉瘤引起的SAH有着不同的特点。RCVS所致SAH多位于大脑表面，出血量较少，但血管痉挛却非常广泛与多发，且远离出血部位，串珠样改变的脑血管狭窄也有一定的特征性。与此相反，动脉瘤所致SAH的出血量往往较大，聚集在破裂的动脉瘤附近，痉挛的血管非多灶性，主要累及出血附近的1～2条中口径血管。原发性中枢神经系统脑血管炎（PACNS）起病多隐匿，男性多见，40～50岁为发病高峰，主要表现为全头持续性闷痛或缓慢进展性头痛，而非典型的雷击样疼痛，绝大部分PACNS患者头颅MRI存在异常，通常累及皮质和深部白质，包括胼胝体和内囊，且常是双侧的多发病灶。80%～90%PACNS患者脑脊液呈炎性改变；RCVS血管异常具有完全可逆性，而PACNS血管异常不可逆，血管成像显示动脉狭窄不对称、欠规则。偏头痛为常见的慢性血管性疾病，约60%的偏头痛患者有家族史，其特征为发作性、多为偏侧、中重度搏动样头痛，多起病于儿童和青春期，常有遗传背景，偏头痛通常反复发作，血管可复性很快；而RCVS常一生中仅此一次，血管的恢复在4～12周。感染性或免疫相关性血管炎病原体感染（如梅*、HIV及结核等）及免疫相关的结缔组织病（如SLE、神经白塞氏病、干燥综合征及类风湿等）均可引起颅内血管狭窄，相应病原学检测及有无合并症、自身抗体等检测有助于鉴别。其他可以出现雷击样头痛的疾病如：小脑及脑室内出血、小脑梗死、颈内动脉夹层、脑静脉窦血栓形成、巨细胞动脉炎及垂体瘤卒中等。五、治疗虽RCVS的血管舒缩异常为可逆性，但考虑到RCVS可合并卒中等并发症而致永久的神经功能损害，故目前认为对雷击样头痛反复发作、严重的血管痉挛以及出现局灶神经功能缺损者均需积极处理。遗憾的是目前还缺乏治疗RCVS的循证医学证据，多为经验性治疗。钙通道拮抗剂如尼莫地平常可作为首选，用法同继发于SAH的脑血管痉挛，可用TCD来监测疗效，但需注意其致分水岭性脑梗死的可能。其他钙通道拮抗剂如尼卡地平、维拉帕米等治疗RCVS也有不少报道。对钙离子拮抗剂无效的难治性病例可试用米力农。最近有报道显示尼莫地平联合血管内治疗也有不错的效果。由于不确定诊断及担心原发性中枢神经系统脑血管炎的漏诊，短程糖皮质激素也曾被单独或联合钙通道拮抗剂用于治疗RCVS。在最近一项纳入例RCVS患者的单中心研究中，糖皮质激素治疗是临床、放射和血管造影检查结果恶化以及不良功能结局的独立预测因子。目前一致认为，糖皮质激素可能有害，应避免在RCVS患者中应用。其他未被证实有益但也在RCVS患者中使用的方法包括静脉注射镁，主要用于产后RCVS的治疗。除上述治疗外，同时需采取一般的对症支持治疗，如止痛、抗癫痫、降颅压、监测血压及休息等。此外还需避免相关的触发因素，如停用相关的血管活性药物。预后大多数RCVS患者的头痛及血管造影异常均可在数天或数周内获得缓解，远期预后取决于是否存在脑卒中等并发症，无并发症者多可完全恢复正常，而并发脑卒中患者的预后则与卒中的类型、部位及数量有关。遗留永久性严重神经功能损伤比例不到10%，死亡率为2%。产后RCVS与不良结局和更高的死亡率相关。在过去的20年里，人们对RCVS的认识取得了相当大的进展。本文对RCVS的临床特征及诊治等进行了详细描述，希望能对大家的临床工作有所帮助。同时提示，临床医师对于短期内反复急骤发作的剧烈头痛患者，应详细地询问病史和进行必要的影像学检查，可能会发现更多的可逆性脑血管收缩综合征病例，从而早期诊断、早期防治不可逆性神经系统损害的发生。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇