先天性心脏病系列科普
--------动脉导管未闭是什么病？
“医生，我们家和隔壁床的小朋友都是动脉导管未闭，为什么他们用微创手术，我们用开胸手术啊？”
Tobeornottobe，
人生啊，
总是充满了各种选择。
动脉导管是什么？
孩子出生前
动脉导管并非一无是处，就像图一左图中所示，在胎儿时期，肺不工作，氧气由胎盘来提供。脐动脉携带母体富含氧气的血液进入脐静脉，经下腔静脉进入右心室，通过动脉导管绕过肺部，使有氧血液遍布胎儿全身，为胎儿带来身体代谢所需的氧气和营养物质，代谢产生的物质再由脐动脉到达胎盘，进行交换。也就是说，下半身器官发育需要的氧就是通过未闭的动脉导管来供应的（图1）。
图1胎儿循环vs生后循环
孩子出生后
当孩子出生以后，肺开始工作如图一右图，身体获得氧气的途径发生了翻天覆地的变化。空气中的氧通过主动呼吸进入肺部，通过肺泡的毛细血管交换循环，左心室开始替代原来的动脉导管，除了为上半身供血供氧，还为下半身身器官供血供氧，动脉导管就失去它存在的意义了，随着动脉中血氧含量增高，生后72小时动脉导管逐渐闭合形成动脉韧带。一般足月儿、小于3mm的动脉导管80%可能会在生后3个月自己闭合。如果一直没有闭合就是动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）了（图2）。但凡事也有例外，也有一些动脉导管在复杂先天性心脏病中合并存在，这种是宝宝的生命通道，不能随意闭合，相反需要维持其开放。
图2正常心脏vs动脉导管未闭
动脉导管未闭有什么症状呢？
总有那么一条不听话的导管是闭不上的。
早产儿或者一些粗大、特殊类型的动脉导管自己闭合的可能性就很低了。正常情况下，来自身体循环的血压（体循环）远远高于肺部循环的血压（肺循环）。当动脉导管无法闭合的时候，来自主动脉的大量血压会通过开放的导管从使压力高的地方进入压力低的肺部，使肺部的血量增加。
过度充血的肺部就像一件泡了水的羽绒服一样，变得笨重、没有弹性，肺在正常呼吸的时候，获得的氧就会变少，那么为了获得更多的氧，就需要费力的呼吸，因此孩子就会出现：呼吸困难、多汗、生长发育缓慢，严重的会出现反复肺部感染、心力衰竭、差异性紫绀、感染性心内膜炎等（图3）。
图3正常心脏vs动脉导管未闭的胸部X线特征
动脉导管的分型
动脉导管并不是望文生义那样笔直的一根管子，按照导管的形状（图4）分为：
A管状，B漏斗状，C窗型，D哑铃型，E动脉瘤型
其中窗型、动脉瘤型的动脉导管不容易自行闭合
图4动脉导管未闭分型
动脉导管未闭的处理方式
不要一听到先天性心脏病就想到开胸手术，针对不同孩子的情况，医生会选择相应的处理方式，具体方式如下：
随访
前面提到，足月儿，单纯PDA小于3mm，是有机会自行闭合的。如果孩子没有症状(例如呼吸困难、反复肺炎或者生长发育缓慢)的就可以定期随访，每半年到1年复查超声观察直至闭合就可以了，一旦出现上述症状或者左心增大，那么就需要考虑手术干预。
药物治疗
对于早产儿，可以先尝试使用药物例如布洛芬来帮助闭合PDA（因为早产儿体重轻，所以看似只有3mm的动脉导管同样可以影响孩子的呼吸，所以不能根据具体的直径来判断），最好在10天内使用。
这个方法对足月产的新生儿，超过10天以上的婴幼儿、成人是无效的
手术治疗的时机
择期手术
单纯PDA且大小3mm以下孩子没有明显症状（呼吸困难、反复肺炎），生长发育也没有大影响，可以半年复查一次超声。平时要注意预防感染（定期刷牙和牙齿检查）。
注意：文献报道PDA一定程度上影响寿命，且增加感染性心内膜炎的风险，建议大部分没有症状的PDA宝宝在学龄前期干预关闭，择期开胸手术或者介入治疗。
限期手术
如果有以下情况，一旦确诊就要立即手术干预了。
1、早产儿，内科保守治疗后闭合效果不佳者
2、1岁之前的宝宝如果出现心力衰竭，药物控制不佳者
3、3岁以上，大动脉水平仍然是左向右分流的宝宝
4、合并感染性心内膜炎者。
手术方式的选择
外科开胸手术
适用范围：所有类型PDA都可以选择外科开胸手术治疗。
手术方式：开胸手术是外科医生在宝宝左侧腋下肋骨之间做一个小切口，以能暴露动脉导管，然后用切断或者用缝线结扎动脉导管。
微创介入手术
适用范围：微创介入有两种设备可以选择，适用于不同类型的PDA，其中封堵器长得像蘑菇伞一样的装置，适用于PDA小于12mm，体重大于5kg的孩子
另外就是弹簧圈，适用于任何年龄，动脉导管小于3mm的宝宝
手术方式：微创介入是将一根细导管插入腹股沟的血管中，沿途到心脏，通过导管插入封堵器或弹簧圈以闭合动脉导管。
动脉导管封堵术
动脉导管未闭微创手术和开胸手术对比
_外科手术
微创手术
住院时间
长
短
疤痕
有
无
辐射
无
有
术后体内异物
缝线
封堵器
并发症
出血、声音嘶哑、乳糜胸等
心律失常、心跳骤停和血管并发症等
_术后孩子能够完全恢复健康吗？
家长最关心的其中一个问题就是，孩子手术之后能够“完全正常”吗？生活、饮食上面有没有什么禁忌症？其实大部分孩子成功手术后可以跟正常人一样生活、成长，家长需要做的就是科学地照顾好孩子，遵医嘱做好术后的复诊随访工作。
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参考文献：
周爱卿主编.心导管术——先天性心脏病诊断与治疗.济南：山东科学技术出版社，.
汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编．心脏外科学．北京：人民*医出版社，．
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