年10月23日，首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，来到纳雍县寨乐镇卫生院进行教学查房、工作指导。省中心第三十批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（金沙县游学班）26名学员参加教学查房。
这是余振球教授第三次来到纳雍县，早上8点整从纳雍县城出发，经过一个小时的车程来到寨乐镇卫生院，即刻来到该卫生院会议室开始教学查房，所查高血压患者分别合并不同系统疾病、不同程度心血管疾病。
一、高血压患者靶器官损害和心血管疾病有些患者未测过血压或不重视，不知道患有高血压，知道患有高血压却不好好治疗，甚至出现医院就医，却还是有不规范治疗的患者，导致再次心血管疾病发作。作为基层医务人员，我们必须及时发现这种错误观念，正确指导患者规范诊疗，规律服药，为他们的健康把关。
1、脑血管疾病余振球教学查房患者61岁男性，因“血压升高10年”入院。余振球教授听了病史汇报后指出，病史中未记录鉴别诊断症状，病历记录患者18岁未测血压，20岁至45岁均未测血压，但通过余教授核对病史，患者18岁当兵体检测血压正常。并告诉管床医师：患者45岁至51岁之间未记录血压值，出现空挡，应该记录为19岁至50岁未测血压。
核实病史，患者10年前无意中测血压为/mmHg，次日发生脑梗死，表现为走路不稳、口角歪斜、左侧肢体无力。当时夜尿1-2次，白昼尿5-6次。医院，并规律服用降压药、脑血管二级预防药物。出院后自行停药，1月后再发脑梗死。后不规律口服“卡托普利”降压治疗。目前夜尿4-6次，白昼尿4-5次。
既往有糖尿病、血脂异常病史10+年，有吸烟、饮酒史。无高血压家族史。
余振球教授让助手计算得知肾小球滤过率为90.66ml/min，结合患者夜尿增多临床症状，考虑高血压早期肾损害。
该患者入院时测血压/mmHg，临时予卡托普利25mg口服，入院后予硝苯地平缓释片20mgbid降压，今日血压为/mmHg，相对比入院时收缩压下降18mmg，舒张压下降12mmHg，符合高血压药物降压六个原则第一条。
余振球教授问大家：该患者从治疗上来说，能不能怀疑肾动脉狭窄？
学员回答：不能。
余振球教授问患者：今天早上你吃降压药了没有？
患者回答：没有。
余振球教授说：很好！就治疗而言，现在既不能怀疑肾动脉狭窄，也不能排除，为什么？
学员纷纷摇摇头。
余振球教授说：昨日入院同时口服卡托普利片和硝苯地平缓释片，卡托普利片是短效降压药，作用持续时间5-6小时，而硝苯地平缓释片是中长效降压药，作用持续时间是12小时，现在血压下降是硝苯地平的作用。立刻予卡托普利口服，半小时后复测血压，如果对比服药前血压下降明显，那就要高度怀疑肾动脉狭窄。
该患者高血压、高血糖、高血脂，有吸烟史，必须严格控制血压、血糖、血脂并戒烟，降糖药可选择二甲双胍起始降糖治疗，不能让脑梗死反复发生，否则会影响患者今后生活质量。针对患者目前降压方案，建议将短效卡托普利片换成长效依那普利片或者贝那普利片，既有降压作用，又有保护靶器官作用。
高血压患者必须完善常规十三项检查（血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、肾素-血管紧张素-醛固酮、心电图、超声心动图、动态血压、四肢血压、颈部血管超声、肾血管超声、腹部超声）。了解到该卫生院技术上不能完善心脏超声、肾动脉超声、颈动脉超声检查，当即建议该卫生院正在省中心第十三批短期进修学习班学习的张婕医生延长进修时间，学习心脏、肾动脉、颈动脉超声检查，回来开展这方面的工作。
2、心脏疾病余振球教学查房54岁男性患者，“发现血压升高3年，头昏4天”入院。3年前发现血压升高，监测血压波动在-/90-mmHg，未服用降压药，夜尿0次，白昼尿3-4次。6月前测血压/mmHg，予硝苯地平缓释片、马来酸依那普利片控制血压，监测血压-/90-mmHg。病程中无头痛、胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜睡眠欠佳，表现为入睡困难，夜间易醒，无肢体活动障碍，夜尿0次，白昼尿3-4次。49岁前未测过血压，否认糖尿病，吸烟史30+年，1包/日，平素口味较重吗，有打鼾史。入院测血压/84mmHg，心电图提示左室高电压。
余振球教授查看心电图并讲解：左室高电压指QRS波群电压升高，RV5或RV62.5mV，RV5+SV14mV（男）或3.5mV（女性）。当QRS波群电压增高伴有ST-T改变，常称为左室肥厚劳损，而仅有QRS波群电压增高，诊断左室肥大要谨慎。左室高电压常为年轻人、无高血压、心脏病等人群。
余振球教授问：最近有没有胸痛？
患者答：没有。
余教授问：爬楼累不累？
患者答：累，从病房爬到4楼会议室就感很累。
余教授又问：这种现象有多久了？
患者答：有四五个月，爬坡就会气喘。
高血压患者出现胸闷要考虑3种情况，①高血压本身可引起，当血压下降后症状可缓解。②心功能下降所致，需进一步完善心脏彩超评估。③冠心病所致。
患者出现劳力性胸闷、气促，这是典型的心脏病症状，患者心电图提示广泛ST段改变，要复查心电图，如果心电图有动态演变就要考虑心肌缺血，并且一定要查心肌酶，有没有心内膜下心肌梗死的可能。
冠心病首发临床表现为猝死、心肌梗死、心绞痛。第一类患者要积极现场抢救，挽救生命；第二类患者，症状明显，通过心电图及症状就能诊断，并且转诊胸痛中心进一步处理，一般临床科室见不到；第三类患者就需要乡镇卫生院的医生特别小心的，评估患者心血管疾病危险因素，积极查找靶器官损害和心虚管疾病，早发现早干预，使患者避免心血管事件急性发作。
该患医院进一步诊治，如果查心肌标志物正常，那就考虑冠心病稳定型心绞痛；如果心肌标志物异常，就提示心肌梗死。
二、高血压患者合并多系统疾病不同原因、不同疾病可以导致高血压，高血压又作为原因导致多系统疾病。人体作为生命的有机整体，各系统器官联系密切、互相影响。因此看高血压患者要拥有大高血压学科理念，按规范诊疗患者。
1、内分泌系统疾病余振球教学查房42岁男性患者，因“发现血压升高5月”入院。5月前因左下肢深静脉血栓住院手术治疗，住院期间发现血压升高，测血压为/98mmHg，予硝苯地平控释片30mg每天一次口服，监测血压波动于-/80-mmHg。夜尿0-1次，白昼尿次。入院测血压/mmHg。既往糖尿病、痛风史7年，目前予二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖联合降糖治疗，有吸烟、饮酒史。口味重，无高血压家族史。
余振球教授听完管床医师汇报病史后，询问游学班副班长、金沙县岚头镇卫生院副院长钟守江：管床医师汇报有哪些不足？
钟守江回答：鉴别诊断及既往血压情况均未汇报。
通过核对病史，患者30岁、35岁均未测血压，37岁时测血压为-/80-93mmHg，由此可见高血压病史至少5年，病史由5月变成5年。
余振球教授又问：发现糖尿病时测血压没有？
患者回答：没有。
余教授告诉大家，问高血压与糖尿病发病先后时间，是因为高血压合并糖尿病有四种关系有：
1）并列关系，即长期不健康的生活方式导致患者既有高血压，又有糖尿病。
2）因果关系，由长期糖尿病引起肾功能损害，继而血压升高。
3）表现关系，指的是某些内分泌疾病（如原发性醛固酮增多症、甲亢等）影响糖脂代谢，表现为高血压及糖尿病。
4）没有关系，两病相互独立存在。
在高血压合并糖尿病的患者中，就要弄清楚两者之间的关系，从中寻找高血压原因，并对因治疗。此类患者降压药物优先选择ACEI/ARB类，既起到降压的作用，又起到保护靶器官的作用。再次强调使用该类降压药前，必须排除相关禁忌症，需要完善肾动脉B超、肌酐、血钾等检查。
余教授问：你能戒烟吗？
患者答：戒不了，工作太累了，不抽不行。
余教授问：该患者长期大量吸烟，大家知道吸烟的危害吗？
学员A回答：吸烟会使血管变硬。
学员B回答：吸烟会得肺癌。
......
余振球讲解：
1）烟草里面的尼古丁有兴奋交感神经的作用，使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，使血压升高。
2）尼古丁作用于动脉内膜使之发生脂肪性病变，增加血小板的聚集和黏附，还使血管内皮细胞屏障功能减低，血小板大量聚集，导致动脉血栓闭塞。
3）尼古丁还是促进动脉粥样硬化发生低密度脂蛋白增加，使防止动脉发生粥样硬化的高密度脂蛋白减少，吸烟可使血管内皮功能进一步受损，加重血管内皮的炎症性反应，脂质沉积，进而内中膜增厚与斑块形成。
患者目前患有高血压、糖尿病及左下肢深静脉血栓，戒烟势在必行。
余教授问：现在能戒烟了吗？
患者答：你说的我听明白了，烟不能再抽了。
余教授现场对患者进行健康教育让学员们看到，不是患者不接受，是医生没说明白。也让大家感到今后工作需要更认真、努力，做好健康教育，对疾病的预防和控制有着持续有效的作用。
2、免疫系统疾病赛乐镇卫生院院长周旭（左一），余振球（左二）58岁男性患者，因“发现血压升高4年，头昏2月”入院。4年前体检测血压+/？mmHg，经多次测血压升高诊断“高血压”，予北京降压零降压，监测血压波动于-/？mmHg，未调整降压药。2月前出现头昏，自测血压/？mmHg，无恶心、呕吐、视物旋转、黑曚不适。无糖尿病病史。
吸烟史20+年，1包/天，平素口味一般，无高血压家族史。入院测血压/mmHg，四肢血压：左上肢/mmHg，右上肢/mmHg，左下肢/mmHg，右下肢/mmHg。入院查血脂TG2.46mmol/l，肌酐93.44umol/l，尿蛋白阴性。诊断：1、原发性高血压3级很高危组；2、血脂异常症。治疗上予临时含服硝酸甘油片，硝苯地平缓释片20mgpobid。
余振球教授听取管床医师汇报病史后，问管床医师：你自己说说这个病史还有什么内容没有汇报？
管床医师答：鉴别诊断、靶器官损害症状及既往高血压病程没有汇报。
余教授说：下一个管床医师汇报的时候就要注意这些问题。
余教授对病历点评：1）病史记录初中、高中未测过血压，但患者未上过高中，与实际情况不相符。2）45岁前未测过血压，这和前面病史不能衔接，58岁患者，高血压病史4年，那应记录患者54岁前的血压情况，高血压病程不能出现空档。
余教授以时间为轴开始核对病史，患者上学、30岁、40岁、45岁之前均未测过血压。45岁人生首次测血压为/90mmHg，50岁测血压/90mmHg，55岁测血压-/mmHg。
余振球教授问学员：该患者高血压病史多少年？
学员们答：至少13年。
患者45岁首次发现血压升高，那鉴别诊断就要从这个时候展开问。
余教授问：你45岁以前有发烧感冒吗？
患者答：不经常，但在25、26岁时得过伤寒病。
余教授问：当时有量过血压吗？
患者答：当时住院了，没说我血压高，测没测量记不得了。发烧持续了半年。
余教授说：既往有炎症性疾病就要警惕大动脉炎、肾小球肾炎引起血压升高可能，但入院查四肢血压对称可排除大动脉炎；计算肾小球滤过率、尿蛋白阴性可暂时排除肾小球肾炎可能；患者无关节疼痛，需完善抗O、类风湿因子等检查排除风湿免疫系统疾病。
像这样血压高的患者，在治疗上入院就应该按高血压亚急症处理，需要选择起效快的降压药物治疗，或予硝酸甘油静滴控制血压然后过渡到口服药。任何一个降压药降压的幅度收缩压降10%-20%，舒张压百分之5%-10%mmHg（10的法则）。该患者至少要用三个降压药，但要逐渐加用，不能三种药一起上。
三、门诊高血压患者余振球教学查房这是本院一位医生的家属，62岁男性患者，因为血液透析前后血压波动较大，听说余振球教授来到家乡卫生院指导工作，特意找到余教授看病。
经过详细询问得知，患者目前口服硝苯地平控释片、厄贝沙坦降血压，透析当日早上口服降压药，透析后血压可降至90+/60mmHg，透析结束后傍晚复测血压可达-/70-80mmHg；若透析当日早晨停服降压药，当时测血压+/90+mmHg，透析后测血压-/70+mmHg，害怕透析后出现低血压现象，患者在透析当日早晨停服降压药。
了解到该医院进行透析，医院透析科主任邓润芬，了解该患者的降压方案等。并指出，老年患者血压这样大幅波动很容易发生心血管疾病。
血液透析后血压主要会受三方面因素影响：1）降压药物在血液透析时被清除体外，血压升高。2）血液透析后血容量降低，血压下降。3）患者残存的肾单位在血容量下降后，引起肾素活性增高，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血压升高。
因此，透析患者降压药物选择上应选用药物蛋白结合率高，药物的表观分布容积大的药物。因为药物能否被血透清除主要取决于：1）药物蛋白结合率；2）药物的表观分布容积（Vd）。
建议患者降压方案可换成苯磺酸氨氯地平片和坎地沙坦酯片联合降压。
余振球床旁教学查房现场教学查房结束后，了解到该卫生院住院部还有多位病情重的患者，余振球去到病房对他们进行床旁教学查房，并一一给出诊疗意见。最后还与该卫生院院长周旭进行简短的交流，鼓励他积极发展学科建设，积极培养人才、留住人才，为辖区内百姓守住健康。
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