《放射介入科-脑血管病介入治疗手册》——颅内动脉狭窄的介入治疗
颅内动脉狭窄的介入治疗
颅内动脉狭窄是缺血性卒中的一个重要原因。在亚洲缺血性卒中患者中约是颅外动脉狭窄的2倍。由于颅内动脉更接近于动脉终末段，侧支循环较少。加上血流动力学原因等因素，颅内动脉狭窄比颅外动脉狭窄有更高的卒中发生率和死亡率。颅内动脉狭窄患者多数不出现TIA而直接造成完全性卒中，尤其是位于远端的血管，侧支循环少而不完全，卒中发生率更高。
国内研究对脑梗死/TIA患者行包括主动脉弓+锁骨下动脉+全脑在内的脑血管造影，发现颅内动脉狭窄好发部位在颅内大脑中动脉、颈内动脉颅内段、颅外动脉颈内动脉和椎动脉起始部；脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素，狭窄动脉数量是血管事件和死亡的独立预测因子。狭窄的动脉数量越多，血管事件发生率越高；而颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大，血管狭窄程度70%将明显增加卒中复发的风险。
临床表现
动脉粥样硬化所致的颅内动脉狭窄多见于中、老年人，常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颅内动脉狭窄多见于青少年，尤其是青年女性。临床上依据颅内动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类：
无症状性颅内动脉狭窄
许多颅内动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颅内动脉搏动减弱或消失，颅内动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颅内动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。
有症状性颅内动脉狭窄
（1）脑部缺血症状可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。
（2）TIA局部的神经功能一过性丧失临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。
（3）缺血性脑卒中常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。
不同血管病变的临床表现
（1）颈内动脉主干闭塞可见同侧视力丧失，同侧Horner征，对侧肢体感觉、运动障碍，同向偏盲等。
（2）大脑中动脉病变①主干闭塞导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫（基本均等性）、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）；优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球出现体象障碍。②上部分支卒中：包括眶额、额部、中央前回及顶前部分支，导致病灶对策面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢不受累，伴Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球），无同向性偏盲；③下部分支卒中：包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单独出现，导致对侧同向性偏盲，下部视野受损严重；对侧皮质感觉如图形觉和实体辨别觉明显受损，病觉缺失、穿衣失用和结构性失用等，无偏瘫；优势半球受累出现Wernicke失语，非优势半球出现急性意识模糊状态。深穿支闭塞导致病变出现皮质下失语。
（3）椎动脉开口处狭窄可表现为常见临床症状，包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。
椎动脉狭窄或闭塞时，早期症状轻微、不典型，可能仅后循环缺血发作的表现，但其发作时症状较颈内动脉系统复杂，发作方式较固定，如眩晕、共济失调、复视、一侧面及口周麻木等，特征性的可有猝倒发作、短暂性全面遗忘症，或者没有不适症状，容易被忽视。另外，椎动脉及其分支血管变异较多，椎动脉闭塞后可出现后循环不同的临床表现，如头晕、短暂性肢体运动及感觉障碍、视物模糊、意识障碍等。特征性的临床表现根据病灶的部位可涉及到枕叶、中脑、脑桥、延髓、小脑及脑干的特殊传到通路，如前庭神经核及其传导通路(眩晕)、内侧纵束(复视)、上行网状激活系统(意识障碍)及交感神经通路(Homer征)等，也有脊髓丘脑束、皮质脊髓束损害的非特异性表现(偏身无力及偏身感觉障碍)；而且，椎动脉闭塞引起后循环缺血后病情相对重，治疗过程中容易出现病情变化及并发症，预后差。
介入治疗
目前对于颅内动脉狭窄的药物治疗未能达到理想的疗效。随着技术的进步，血管球囊扩张成形和支架置入术，因其安全、可靠、损伤小、疗效肯定的优点，成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。多年研究表明，颅内血管成形和支架置入术的疗效明显好于单纯球囊扩张成形，支架可以限制血管回缩和医源性动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减少单纯球囊扩张成形技术上的并发症，血管成形和支架置入术成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。
适应证
（1）动脉粥样硬化性病变。
（2）症状性颅内动脉狭窄，狭窄率大于＞60%，无相应症状患者血管狭窄80%。经相关检查，如数字减影血管造影、MRI灌注加权成像等证明狭窄处有明显的血流动力学改变，狭窄远端未建立有效的侧支循环。
（3）前循环狭窄长度＜15mm，后循环狭窄长度＜20mm，狭窄远端血管正常。
（4）急性动脉溶栓后残余狭窄。
禁忌证
（1）脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍。
（2）慢性完全性血管闭塞。
（3）狭窄段成锐角。
（4）狭窄段血管正常管径＜2mm。
（5）颅内动脉弥漫性狭窄。
（6）狭窄段血管迂曲严重，支架难以到位。
（7）先天性发育不良、烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。
（8）脑梗死后2周内。
（9）近期拟行重大手术，不能接受长期抗凝、抗血小板治疗。
（10）2周内曾发生心肌梗死。
（11）严重全身系统性病变。
左侧的大脑中动脉狭窄，支架置入后血管畅通
基底动脉狭窄，支架置入后血管畅通
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