上山博康教授（-）是日本神经外科医生。禎心会脑疾病研究所，旭川赤十字病院神经外科顾问，札幌北神经外科顾问，科斯莫神经外科顾问。年出生于日本青森县水户郡高福町。从小就擅长绘画。人生格言就是“外科手术即生命”，生平做过2万多例动脉瘤手术，病人称他为“最后的堡垒”，人们称他“工艺之手”，业界权威“上帝之手”，享誉全日本。同时，他还利用绘画天赋，致力于医学专业书籍的脑部手术和手术器械的开发。特别是全国的脑外科医生正在使用神山式剪刀。本文是上山教授对脑动脉瘤治疗的现在、过去、未来阐述。内容非常实用，分享给大家。
日本动脉瘤大师上山博康谈：脑动脉瘤治疗的现在、过去、未来
神经外科医生在脑动脉瘤研究领域，主要面临着三大课题：基础研究、临床研究和分类治疗。
脑动脉瘤的基础研究脑动脉瘤的基础研究主要是从根本上研究脑动脉瘤的起源、进展、破裂等问题。然而，自从京都大学的研究结果发表之后，脑动脉瘤基础研究领域再未有显著的成果或进展。一方面是因为在基础研究中所选择的实验动物寿命与人类相比过短；另一方面，从血流动力学（hemodynamic)的角度研究脑动脉瘤需要物理学方面的知识、高端的仪器设备、巨额的研究经费（不难想象在肌性血管壁内进行非定量流场实验的复杂程度)，这都是较难实现的。
在脑动脉瘤的基础研究领域，狩野等人通过定量流场下的实验进行的研究广为人知，而村山等人左非下对动脉瘤的血流模式（flowpattern)进行解析，并回答了何种形状的动脉瘤相对更容易破裂的上述研究在将来会有更为令人瞩目的进展，但将这些研究结论应用于实际临床中动脉瘤患者的治疗领域恐怕还需要较长时期的努力。
脑动脉瘤的临床研究脑血管病筛查相关的研究已经得出确切结论：对于动脉瘤患者而言，家族史以及发病过程中头痛特点等病史情况是极为重要的因素，这些研究在一定程度上解决了神经外科医生在临床工作中遇到的问题，然而，对于动脉瘤的破裂率而言，不同人群的结果具有较大的差异，这对医生评估脑动脉瘤患者预后造成较大困扰。对此，UCASJapan进行了大规模的临床研究，为临床医生提供了较为可信的参考。在脑卒中治疗指南中，将70岁以下，直径5mm以上的动脉瘤作为手术治疗指征的标准。然而，在实际临床中，以绝对年龄及直径5mm这个标准对脑动脉瘤的治疗方案进行区别及分类的做法在一定程度上是有疑问的。对于在直径约5mm的颈内动脉发生的动脉瘤和直径仅有1?2mm的前交通动脉发生的动脉瘤采取同样的绝对大小标准进行评估，这种理念本身就违背逻辑。从载瘤动脉的管径粗细和动脉瘤的大小两方面因素来综合考虑动脉瘤破裂的风险似乎更为合理，然而，目前尚无针对上述问题的专门的临床研究。
另一方面，动脉瘤的分类有多种方法，根据动脉瘤的形态将其分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤；也有根据动脉瘤的病因将其分为解离性动脉瘤、外伤性动脉瘤、感染性动脉瘤；甚至有根据分类标准将动脉瘤命名为“动脉硬化性梭形动脉瘤”。近年来，临床上在动脉瘤分类的标准中有对解离性动脉瘤过于轻率定义的趋势，以至于对于并无典型的“串珠征（pearlandstringsign)”者，只要在形态上表现为梭形的动脉瘤，几乎都倾向于解离性动脉瘤的范畴。此外，以颈内动脉远心端动脉瘤（dorsalICAN)命名的在颈内动脉上面（背侧）发生的动脉瘤，近年来也有逐渐被定义为解离性动脉瘤的趋势，但这种动脉瘤的病理特点与多发于椎动脉的解离性动脉瘤有明显的本质区别。
另一方面，在临床上有一种极为罕见的颈内动脉动脉瘤，由于血管壁内的血肿而呈现为黑色，这种动脉瘤是典型的解离性动脉瘤，而有些神经外科医生对于将其分、类为解离性动脉瘤却表现得犹豫不决。这种动脉瘤的临床特点与颈内动脉-眼动脉分叉处朝向上方的动脉瘤极为相似，大多数可以在手术中轻松地完成夹闭操作，然而，笔者本人也曾经有过在术中意欲对这种类型动脉瘤进行夹闭操作的瞬间，动脉瘤瘤颈突然如脱落般裂幵并发生极为凶猛的大出血，为了抢救患者生命只能选择对颈内动脉进行旷置（trapping)这样的极为悲惨的经历。对于上述的动脉瘤究竟应该如何分类，可能会对许多神经外科医生造成困扰。笔者认为，莫不如将这种感觉动脉瘤分类为“伴有动脉弹力层断裂缺损的假性动脉瘤”更为客观而合理。
对动脉瘤进行分类的初衷是为了更为客观、合理、便利地对其进行诊治，因此，动脉瘤的分类应该与治疗紧密结合。解离性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤发生于血管分叉处之外的部位（也有例外者发生于动脉分叉处)，而通常的囊性动脉瘤则发生于血管分叉处。通常认为，动脉瘤是由于动脉壁在弹力层的缺损、断裂、变性的病理之上受到血压及血流冲击负荷后发生的，然而，对于一般的囊性动脉瘤而言，其弹力层的老化、变性等病理改变部位（范围）仅限于局部，所以通过夹闭瘤颈等操作进行处理。而对于弹力层的病理改变涉及极为广泛的范围的解离性动脉瘤等动脉瘤而言，在治疗方案上只能将涉及病变的血管整体闭塞，除此之外别无他法。
脑动脉瘤的治疗近年来，随着血管内介入技术的飞速发展，脑动脉瘤的治疗方式也发生了巨大变化。ISAT的研究结论也为血管内介入栓塞术推波助澜，不仅对于破裂动脉瘤，在未破裂动脉瘤的治疗中，血管内介入栓塞术的病例数也呈现逐年增加的趋势。甚至在最近的学术会议中，大家已经逐渐开始讨论“介人栓塞术优先还是开颅夹闭术优先”的问题，而对最为关键的“哪种治疗方法最佳”问题的讨论却逐渐淡忘。在推崇介入栓塞术优先的风潮下，许多专家在介入栓塞的学术会议上发表的关于“对开颅手术可以简单夹闭的动脉瘤病例，借助诸如球囊辅助（balloonassist)、双导管(doublecatheter)等各种技术手段进行治疗”的内容而受到学术界的