6月14日，在沈阳召开的东北心血管病论坛（NCF）暨中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）年会上，医院的王效增教授结合年我国主动脉夹层诊断与治疗规范专家共识、年ESC主动脉疾病的诊断和治疗指南，对主动脉疾病的诊疗要点进行了详细讲解。
王效增教授作报告
一．主动脉夹层（AD）
1.分型
传统主动脉夹层有两种常用的分型方法：Stanford分型和DeBakey分型，如图1，主要反映夹层累及的范围和内膜破口的位置，不能准确反映AD的病变程度和预后。因此，我国学者孙立忠教授及其团队在Stanford分型的基础上提出了细化分型，即孙氏分型，StanfordA型细化分型标准如图2。
图1
图2
对于StanfordB型AD，根据病因及弓部病变情况，孙氏细化分型将其分为复杂型和简单型，如图3；根据降主动脉的扩张部位分为3个亚型，如图4。
图3
图4
2.分期
AD通常根据发病时间进行分期，目前我国专家共识采用年ESC指南的分期方法进行分期，即发病时间≤14天为急性期，发病时间15~90天为亚急性期，发病时间＞90天为慢性期。
3.危险因素
目前认为AD发病主要和以下危险因素有关：
①增加主动脉壁张力的各种因素，如高血压、主动脉缩窄、外伤等；②导致主动脉壁结构异常的因素，如动脉粥样硬化、遗传性结缔组织疾病、家族性遗传性AD或主动脉瘤、大动脉炎等；③其他因素，如妊娠、医源性AD等。
国内多中心研究表明，高血压、Marfan综合征、吸烟、饮酒、主动脉瓣二叶畸形、动脉粥样硬化等是国人AD发病的主要独立危险因素。
4.实验室及影像学检查
表1.疑诊AD患者实验室检查项目推荐
患者D-二聚体快速升高时，拟诊为AD的可能性增大。研究表明，发病24小时内，当D-二聚体达到临界值μg/L时，诊断急性AD的敏感性为%，特异性为67%，故可作为急性AD诊断的排除指标。但D-二聚体阴性也不能除外主动脉溃疡或壁间血肿可能。
表2.疑诊AD患者影像学检查推荐
5.治疗
（1）StanfordA型AD一经发现均应积极手术治疗。国内外对于急性StanfordA型AD应进行紧急外科手术治疗已达成共识。
（2）药物治疗是StanfordB型AD的基本治疗方式，其手术治疗方法包括腔内修复术、开放性手术、Hybrid手术，根据孙氏细化分型，B1S型建议首选腔内修复术，B2C型建议行直视支架象鼻置入术或Hybrid手术，B3型建议行全胸腹主动脉替换术。
（3）妊娠合并StanfordB型AD时，孕周＜28周且孕妇血压无法控制、疼痛无法控制、主动脉瘤变、主动脉濒临破裂、无胎儿窘迫等急症，可先进行药物治疗；若孕周＞32周，可先行剖宫产后再治疗；孕周28~32周，可视病情行保胎或剖宫产，再进行积极治疗。
（4）大动脉炎合并StanfordB型AD时，在控制动脉炎的基础上选择腔内修复术或开放性手术治疗。
二．主动脉壁內血肿（IMH）
治疗
对于大多数的A型IMH，推荐进行紧急手术治疗；对于B型IMH，保守治疗效果更好。
图5.IMH治疗的推荐要点。
三．主动脉穿透性溃疡（PAU）
治疗
对于无症状的StanfordB型PAU，主要进行保守治疗；StanfordA型PAU致死风险较大，建议积极行外科手术治疗，复杂性StanfordB型穿透性PAU建议行腔内修复治疗。
图6.PAU治疗推荐。
四．主动脉瘤
动脉瘤是仅次于动脉粥样硬化的主动脉第二大常见病，分为胸主动脉瘤和腹主动脉瘤。
我国专家共识对胸主动脉瘤的治疗推荐如图7所示，
图7.胸主动脉瘤治疗推荐。
对于无症状的腹主动脉瘤或主动脉扩张患者，治疗建议如下：
●腹主动脉瘤最大直径＜55mm，生长缓慢（＜10mm/y），建议定期随访（Ⅰ，A）；
●建议戒烟以减缓腹主动脉瘤的增长（Ⅰ，B）；
●腹主动脉瘤直径超过55mm，生长速度超过10mm/y，推荐腔内治疗（Ⅰ，B）；
●动脉瘤较大，在解剖学上适合血管内支架置放，对于有可接受手术风险的患者，建议进行手术治疗或腔内修复术（Ⅰ，A）；
●动脉瘤较大，在解剖学上不适合血管内支架置入术，则建议采用开腹主动脉修补术（Ⅰ，C）；
●对于主动脉瘤较小的患者，为减少主动脉并发症，考虑使用他汀类药物和ACEI（Ⅱb，B）；
●不适合行开放修复手术的无症状患者，推荐腔内修复术合并药物治疗（Ⅱb，B）。
对于症状性腹主动脉瘤患者，指南推荐的治疗及随访建议如图8。
图8.症状性腹主动脉瘤患者的治疗及随访推荐。
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