一、病情介绍
基本信息：患者*某，男，63岁，发现颈部包块11月，鼻塞7+月现病史：11月前（年11月）患者无明显诱因发现左侧颈部包块，直径约1cm，不伴有疼痛，皮肤破溃，包块进行性增大。年3月，患者出现鼻塞、流涕，不伴有鼻出血、头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、听力下降，医院，自诉诊断鼻窦炎，行消炎治疗（具体不详），患者症状未见缓解。年6月患者出现头痛，面部麻木，复视，回吸性涕血，味觉异常，口服芬必得止痛效果欠佳。遂来我院就诊，EB病*DNA定量检测6.05E+(copies/mL)。电子鼻咽镜活检：鼻咽非角化性鳞癌（T4N3M0IVA期EGFR+EBV+）。门诊以“鼻咽癌”收入我科。患者自患病以来，神志清楚，精神一般，饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便如常，体重近半年下降10kg。体格检查：T:36.6℃P:82次/分R:20次/分BP:/78mmHgECOG:1级疼痛等级:2级KPS90分，神情，精神一般，查体合作，对答切题，双眼外观正常，复视，双眼运动正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双侧听力正常，伸舌偏右，悬雍垂居中，颊粘膜光滑完整，右侧面感觉异常，双侧颈部可触及肿大淋巴结，质韧，活动度差，无明显压痛。生理反射存在，病理反射阴性。双侧颈部可触及肿大淋巴结，质韧，活动度差，无明显压痛，较大者位于左侧颈部，直径约3CM。影像学检查：-07-01鼻咽颈部MRI平扫+增强：鼻咽顶后壁、双侧壁见不规则软组织增厚肿块，边界不清，大小约6.5×6.3×6.8cm，增强后不均匀强化，突向鼻咽腔，病灶累及双侧咽旁间隙，向左累及左侧腭帆张提肌，向右累及右侧腭帆张提肌、翼内肌、翼外肌，右侧颈动脉鞘；病灶向前累及双侧翼腭窝、鼻后孔区，邻近左上颌窦后份，与双侧鼻甲及部分鼻中隔分界不清；向后向上侵及寰椎、部分枕骨、部分蝶骨及蝶窦、邻近部分后组筛窦及骨质、双侧岩尖破裂孔区、双侧海绵窦区、邻近左侧眶尖视神经管区、部分双侧颞极及桥脑前方硬脑膜区。双侧颈部及左侧锁骨上窝数个小及肿大淋巴结，较大者位于左锁骨上窝，大小约2.1cm×2.7cm。扫及双侧上颌窦、筛窦及蝶窦内见片状T2WI高信号影。右侧乳突见片状T2WI高信号影，甲状腺未见确切占位。双侧腮腺及颌下腺未见确切异常。-07-01胸部CT平扫：双肺散在数个小结节影，部分考虑炎性，部分需随访除外其它。-07-02全身骨骼显示：1.鼻咽部代谢增高灶，考虑肿瘤所致，请结合临床；2.全身其余骨骼未见明显代谢异常征象。病理学及其他检查：病理：（鼻咽顶后壁）倾向非角化性癌，免疫组化：CK(+),EBER(+),EGFR(+++,90%),Ki67（60%），P16（+）。血液学：未见明显异常。二、疾病诊断
鼻咽非角化性癌（T4N3M0IVA期）三、治疗策略
诱导化疗+靶向治疗+同步放化疗四、治疗方案
治疗方案：
治疗第一阶段：诱导化疗+靶向治疗于-7-3行第一周期化疗，化疗方案：顺铂40mgd1-3+吉西他滨1.7gd1、d8Q3W于-7-28行第2周期化疗，化疗方案：顺铂40mgd1-3+吉西他滨1.7gd1、1.6gd8。于-8-21行第3周期化疗，化疗方案：顺铂40mgd1-3+吉西他滨1.7gd1，因患者化疗后骨髓抑制(-8-27白细胞1.72(10^9/L))，予以升白处理后，-9-1行吉西他滨1.6gd8。于-7-3开始行尼妥珠单抗mgqw靶向治疗，共7周期，诱导化疗后影像学疗效评价：PR。-8-20MRI显示：临床提示鼻咽癌治疗中，鼻咽颈部MRI增强，与-6-30旧片对比：鼻咽顶后壁、双侧壁及右侧咽旁不规则增厚占位，病灶范围较前缩小，强化较前减低，随诊。双侧颈部及左侧锁骨上窝多发增大及稍大淋巴结，较前明显缩小。副鼻窦炎，右侧乳突炎，较前减轻。治疗第二阶段：同步放化疗+靶向治疗于-9-21~-11-23针对鼻咽肿瘤病灶，阳性淋巴结，亚临床病灶，淋巴结引流区予以放疗，采用TOMO技术，计划剂量：pvGTV70.4Gy/32f，pvGTVLnL69.76Gy/32f，pvGTVLnR69.76Gy/32f，pvCTV.92Gy/32f，pvCTV.84Gy/32f，pvCTVLn50.4Gy/28f，常规放疗结束后予以局部区域超分割推量：GTVboost：9Gy/bid/3d，CTVboost：7.8Gy/bid/3d。于-9-20行尼妥珠单抗mg/3周，共3周期
于-09-22行第4周期同步化疗，化疗方案：顺铂40mgivgttd1-3于-10-17行第5周期同步化疗，化疗方案：顺铂40mgivgttd1-3治疗第三阶段：辅助化疗于-11-14行第六周期全身治疗，化疗方案：吉西他滨1.0givgtt+顺铂30mgivgttd1-3。疗效评估：疗效评估：CR不良反应：1.III度骨髓抑制；2.联合免疫缺陷；3.营养风险；4.功能性吞咽困难；5.呕吐治疗：治疗期间予以胸腺法新免疫治疗、护胃、阿瑞匹坦胶囊止吐、补液等对症支持治疗。五、经验与总结
患者入院诊断为初治局部晚期鼻咽癌，临床分期为T4N3M0IVa期，因患者免疫组化结果提示EGFR表达阳性，有行EGFR单抗靶向治疗指征。治疗中予以三周期GP方案诱导化疗及尼妥珠单抗mg共7周，诱导三周期治疗之后疗效评估为PR，后续同步放化疗予以尼妥珠单抗每3周一次，共3周期。治疗后患者鼻塞、回吸性涕血、头痛、面麻、复视较前好转，患者耐受性良好，后续治疗过程顺利，仅出现III度骨髓抑制，未出现其他III度及以上*副反应（如皮肤炎症、粘膜炎症、胃肠道反应等），治疗后肿瘤疗效评价CR。对于EGFR表达阳性，局部分期较晚，颈部淋巴结负荷较大的患者，诱导化疗期间联合尼妥珠单抗为可执行的治疗手段之一。六、点评
该病例为局部晚期鼻咽癌患者，且局部分期及淋巴结分期均较晚。患者入院时颅神经受侵体征及主诉均较明显。根据既往临床实验数据及CSCO指南，局部晚期鼻咽癌患者可采用同步放化疗联合尼妥珠单抗/西妥昔单抗靶向治疗。同时国内有临床实验报道局部晚期鼻咽癌患者采用TPF联合尼妥珠单抗诱导化疗两个周期后同步放化疗，也取得了较好的临床结果，尤其颈部转移淋巴结体积较大患者诱导化疗后缓解率较高。
本例患者淋巴结分期为N3且淋巴结包膜受侵，EGFR阳性高表达为90%，有行EGFR靶向治疗指征。结合本例患者，在诱导化疗使用GP方案同时予以尼妥珠单抗靶向治疗，患者耐受性好，诱导化疗期间未出现常见的口腔及皮肤反应，诱导化疗后评价为PR，局部及颈部淋巴结缩退明显为放疗提供了较大的靶区空间。后程同步放化疗期间患者也未出现II级以上的皮肤及口腔粘膜反应，治疗过程中体重下降约3Kg，营养状态稳定，未出现非计划性中断。治疗结束疗效评价CR，达到了临床治愈的目的。
对于局部晚期患者，目前TPF或者GP方案诱导化疗为标准方案之一，同时对于EGFR高表达的部晚期鼻咽癌同步放化疗联合尼妥珠单抗/西妥昔单抗靶向治疗也可作为治疗方案之一。诱导化疗期间联合靶向治疗的研究和应用还较少。因此，选择适当的患者，利用EGFR单抗较高的ORR率，与诱导化疗同步进行，可能获得更好的肿瘤缩退率，快速改善患者生活质量，适当的减少放疗靶区范围，减轻同步放化疗的不良反应，同时增加患者疗效。关于诱导化疗联合靶向治疗局部晚期鼻咽癌的长期预后改善还需要更进一步实践总结和临床研究。
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