髂动脉硬化闭塞病变一直在下肢动脉硬化闭塞症的微创治疗中极具挑战，髂动脉是腹腔里的大血管，微创治疗的时候有可能会发生血管破裂，从而造成大出血，导致生命危险。在这里分享一例双侧髂动脉全段闭塞，我们成功进行微创手术治疗的病例，希望大家能有些收获。
病例情况
病人是一名70岁的老年女性，被“双腿发凉，行走活动后小腿抽筋疼痛”的症状困扰快10年了，来院就诊，经过基本检查后，发现是双侧髂动脉全段闭塞。（了解什么是髂动脉，点这里）
这个病人的病变具体是什么样子，我先把术前术后的图片让大家看看，大概了解一下。
大家可以看到上图中术前和术后的明显对比，术前蓝色箭头所指的就是双侧闭塞的全段髂动脉。
微创手术的思考
这样的双侧全段的髂动脉硬化性闭塞病变，传统的手术是开腹做人工血管转流术，在目前的医疗条件下，这样的病例，可以微创手术治疗吗？如果选择微创治疗，怎么提高手术的成功率和安全性？我们在经过详细的检查和评估后，选择了进行微创手术治疗。
思考一：入路的选择。
我们的入路选择是这样的，如下图。
我们首先选择了左侧的肱动脉穿刺入路，上图中1号箭头，选择这个入路，我们是考虑可以做全面的造影评估病情，而且顺行开通髂动脉，可以避免了逆行开通髂动脉时，导丝无法在髂总动脉段回到真腔的情况。
在经过肱动脉造影后，尝试经这个入路往远端进行导丝开通，没有成功，走导丝的时候感觉很艰难，这个时候，为了防止血管破裂，没有强行开通，而是分别选择了上图中2号和3号箭头所指的双侧股浅动脉逆行入路。选择这两个入路的考虑是，第一，双侧股总动脉很短，置入短鞘困难（什么是短鞘，点这里了解），即使勉强置入短鞘后，操作的时候，需要一个医生专门来扶着鞘，而且这名医生的手会完全暴露在射线下。第二，股浅动脉中远端逆行入路可以无鞘逆穿，损伤最小，伤口仅仅是一根0.超滑导丝那么粗。第三，也是最主要的，就是可以增加导丝在血管真腔里的距离，使医生对导丝头端的操控更好，而且可以获得更有力量的穿透力。这个病例，我使用了COOK公司的微穿针，18系统的弯头CXI支持导管（因为管径足够细，更微创），以及波科公司的V18导丝（导丝的杆身支撑性强）来建立的逆行穿刺通路。
那么肯定有人会问，那个4号箭头所指的入路，是干什么用的？那是放支架用的。因为是双髂动脉闭塞病变，病变开口在腹主动脉末端，双侧的髂动脉支架需要对吻植入到腹主动脉远端，为了避免在一侧支架释放后另一侧支架打不开的情况，也是让双侧的支架在植入的时候对齐，需要双侧同时释放，左侧可经肱动脉入路释放，而右侧我们就建立了经右股总动脉入路来释放支架。最后一个原因，是保护病人。为什么这么说，髂动脉闭塞病变在扩张的时候，有很小的几率会出现动脉破裂，而这种情况一旦出现，将会非常危险，当然，现在有了覆膜支架，多了一份保障，但是，覆膜支架要求的鞘口径比普通裸支架更粗，如果不先把入路准备好，一旦出现血管破裂的情况，病人会出现躁动等情况，那个时候如果不能快速建立入路，病人将会面临非常危险的处境，所以我选择提前留置这个短鞘。
思考二：怎么开通。
为了避免逆行开通的时候，导丝在髂总动脉段回不到真腔，我选择了双侧髂动脉分别进行双向开通。
首先把左侧用Asahi的0.导丝成功开通后保留通路，如下图。
保留了左侧通路后，然后如下图，上下通路做了一个交汇，也就是从肱动脉入路使用V18导丝配合CXI支持导管，选入由右侧股动脉入路进入Cordis的VER超滑造影导管，从而建立了右侧髂动脉操作通路，可以看到这款超滑造影导管具有良好的显影性。
左侧髂动脉的操作通路，也是这样建立的，如下图，只是是由左侧股浅动脉中段逆行穿刺入路的V18导丝（箭头2）配合CXI导管（箭头1）选入了经肱动脉入路进入VER超滑导管（箭头3）。
在双侧髂动脉成功建立了操作通路后，就是分别使用球囊扩张，然后放支架。下图就是双侧髂动脉使用球囊扩张后的影像，红色箭头所指就是双侧开通的髂动脉。
我们再看看经过球囊扩张后，和手术前的对比图。
患者在血管开通后，当时就感觉双下肢发热，有明显放松感。手术后6小时可下地活动，困扰她10余年“双腿发凉，行走活动后小腿抽筋疼痛”的症状在手术后就没有了，手术后第4天的时候出院。而这台手术，经过术前很好的手术设计，全部操作仅由2名医生完成，同时也节约了医生资源。
半年后复查
患者半年后来院复查，做了下肢血管超声和下肢动脉CTA检查（点这里了解是什么检查），双侧髂动脉支架形态良好，支架内血流通畅，双下肢动脉血管通畅。如下图。
总结：
随着科技的进步，微创手术治疗确实给医生和患者带来了更多的治疗选择，也给一些以前不能手术的患者带来了希望，但是微创手术怎么才能做的更微创，在保证治疗效果的同时做的更安全、更漂亮，需要医生根据病人的不同情况，进行认真思考。给大家分享的这个病例，希望大家能有些收获。
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