一例颈内动脉重度狭窄对侧闭塞行颈动脉内膜剥脱术病例分享
简要病史
性别：女年龄：60岁
主诉：间断性双上肢无力伴言语困难4月
现病史：患者家属诉于4月前患者无明显诱因出现间断性双上肢无力，表现为双手不能持物，每次发作持续2-3分钟，伴有言语困难，休息后可缓解，患者未在意，此后反复发作，无恶心，呕吐，否认肢体偏瘫，医院就诊，行头颅CT扫描提示脑梗死，DSA提示双侧颈内动脉重度狭窄，建议来我院就诊。患者为进一步诊疗来我院，以“双侧颈内动脉狭窄”收入我科。病程中，患者神志清，无意识障碍，无小便失禁，无心慌胸闷、呼吸困难，无肢体抽搐、视力减退，四肢活动自如，饮食正常，睡眠正常，大、小便正常，
既往史：平素健康状况差，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。
专科查体：未见明显异常
诊断
右侧颈内动脉狭窄（重度），左侧颈内动脉闭塞，脑梗死
术前DSA:右侧颈内动脉起始部重度狭窄
术前DSA:右侧颈内动脉颅内段显影较差；左侧颈内动脉未见显影，考虑闭塞
术前DSA:左侧椎动脉造影提示椎动脉通过后交通动脉代偿左侧大脑半球、部分代偿右侧大脑中动脉。
切口设计为胸锁乳突肌前缘纵切口约6cm
术中采用脑氧监测仪监测脑氧饱和度
术中切除斑块
术后第3天复查头颈部CTA
小结与讨论
颈动脉内膜剥脱术(CEA)一直被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准，大型里程碑式的试验，包括北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验，表明与最佳药物治疗相比，CEA患者中风的风险降低，特别是在症状严重狭窄的患者中。但对于一侧颈内动脉重度狭窄对侧颈内动脉闭塞的患者，如何选择治疗方案指南并未明确规定，需要在术前仔细评估。
本例患者既往有比较严重的缺血症状，还有反复发作的TIA，全脑血管造影提示：右侧颈内动脉重度狭窄，左侧颈内动脉闭塞；选择CEA的一个重要原因是左侧椎动脉通过后交通动脉对左侧大脑半球、右侧大脑中动脉代偿良好，本例手术难点主要有两个，一是术中阻断右侧颈内动脉的时间要短，过长易发脑缺血，二是再次开通右侧颈内动脉防止脑过度灌注，如血压过高容易发生高灌注综合征，需要严格控制血压。
对于手术难点的处理：1.防止术中发生脑缺血，术中采用脑氧监测及时调整血压，阻断颈内动脉前，血压升高到/mmHg，保持脑灌注，迅速剥离斑块缝合动脉，本例用时15分钟；2.防止术后高灌注综合征，在再次开通颈内动脉前将血压维持在/90mmHg，有文献报道术后维持/90mmHg7天，再将血压降到正常水平有助于防止脑高灌注综合征。本例患者术后恢复良好，未出现神经功能损伤。
术者简历：
成晓江成晓江，男，医学博士，主任医师、教授，硕士生导师，现任*医院神经外科中心脑血管病区副主任、缺血性脑血管病组组长，国家医师协会神经介入分会缺血性脑血管病专家委员会委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会委员、*医学会神经外科分会脑血管病专家委员会委员。主要从事缺血性脑血管病研究，擅长脑血管病的手术及介入治疗每年完成四级手术余例，在*率先开展脑血管内机械取栓术，60余例/年，颈动脉狭窄内膜剥脱术，60余例/年。培养研究生11名，目前主持参与国家纵向项目6项，其中，主持国家自然科学基金1项、省部级自然科学基金1项，参与国家自然科学基金1项、省部级自然科学基金2项、厅局级自然科学基金1项。
供稿：李雪亮编辑：李彦东长按