第期
作者：王建坤*蒋伟平**葛慧剑孙瑄刘爱华缪中荣
单位：医院（*河北医院**医院）
通讯作者孙瑄；李修珍协助整理
病情简介
患者，男性，70岁主诉：诊断颈动脉狭窄4年余，头晕、行走缓慢1年。现病史：患者4年前体检行影像学检查发现颈动脉狭窄（未提供影像学资料），未予以重视，未予治疗；近1年来出现头晕，非天旋地转样，并有行走缓慢，行走快时易摔倒，无语言障碍、肢体乏力、平衡功能障碍、视力障碍等不适，于今年09月15医院行MRI+MRA提示：双侧脑少许白质疏松，右侧颈内动脉重度狭窄及左侧颈内动脉闭塞；头颈部CTA提示：左侧颈总动脉起始部重度狭窄，左侧颈内动脉闭塞可能大；右侧颈内动脉起始部重度狭窄；右侧锁骨下动脉起始部重度狭窄或闭塞；为求诊治来本院门诊，拟“颈动脉狭窄”收入院。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。既往史：患高血压1年，最高达/mmHg，长期服用降压药，硝苯地平控释片30mgqd，规律服用，血压控制/80mmHg；有胃部分切除术30余年；胆囊切除病史20余年。个人史：饮酒30年，平均1两/日，戒酒半年。吸烟40年，平均20支/日，戒烟5年。查体：体温36.8℃;脉搏78次/分；呼吸20次/分;血压/83mmHg（左上臂）94/62mmHg（右上臂）身高cm体重70.0kg神志清楚，言语正常，步行稍缓慢，余神经系统查体基本正常。辅助检查：年09月15医院行MRI+MRA提示：双侧脑少许白质疏松，右侧颈内动脉重度狭窄及左侧颈内动脉闭塞；年09月17医院头颈部CTA提示：左侧颈总动脉起始部重度狭窄，左侧颈内动脉闭塞可能大；右侧颈内动脉起始部重度狭窄；右侧锁骨下动脉起始部重度狭窄或闭塞；-10-20本院颈动脉B超提示：右侧颈内动脉起始部狭窄（重度）；右侧锁骨下动脉起始部狭窄（重度）；右侧椎动脉盗血（不完全性）；左侧颈内动脉闭塞；左侧椎动脉血流速度增快（代偿性）；-10-20本院TCD提示：双侧大脑中动脉、大脑前动脉血流速度减低，血流频谱呈重度狭窄/闭塞后改变。其他脏器及血管功能评估：心电图及胸部CT大致正常；抽血化验查：血常规、凝血功能、血生化及传染病指标大致正常。术前检查图1-09-15头颅MRI
图2-09-15头颅MRA
图3弓上CTA
图4：弓上CTAR-ICA
术前诊断：1.右侧颈内动脉C1段重度狭窄2.右侧锁骨下动脉起始部重度狭窄（DSA后证实闭塞）3.左侧颈内动脉闭塞4.左侧颈总动脉起始部狭窄5.高血压2级术前用药：阿司匹林mgqd7d氯吡格雷75mgqd7d阿托伐他汀钙20mgqn长期手术方案：全脑血管造影评估+右侧颈动脉支架置入术（备右侧锁骨下动脉狭窄支架置入术）手术指征：1.右侧颈内动脉C1重度狭窄及左侧颈内动脉闭塞引起相关临床症状持续存在，TCD提示后交通动脉代偿不全；右侧椎动脉盗血，解除狭窄改善脑血流，预防脑卒中；2.高血压等危险因素可能导致病情进展，诱发脑卒中。
手术风险：球囊扩张致动脉夹层、血管破裂出血支架位置不佳，释放困难，打开不良血管内膜损伤、血管破裂出血斑块脱落栓塞支架内急性或亚急性血栓形成高灌注综合征穿刺部位血肿、假性动脉瘤、皮肤压力性损伤手术过程：常规消*铺巾，1%利多卡因10mL浸润麻醉穿刺部位后，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉成功，置入8F动脉鞘。肝素u入壶，经动脉鞘送入单弯导管及常规泥鳅导丝，在导丝导引下将导管分别置于主动脉弓、右侧头臂干动脉、双侧颈总动脉近端、左锁骨下动脉近端注入造影剂，行全脑血管造影。将单弯导管置于右侧颈总动脉远端多角度颅内外血管造影示：右侧颈内动脉C1段重度狭窄并溃疡斑块形成，狭窄率约80%，狭窄长度约10mm，前向血流TICI分级2b级。右侧锁骨下动脉近段闭塞，右侧锁骨下远端经右椎动脉盗血。右侧颈内动脉支架置入：沿泥鳅导丝（cm0.”）将8F导引导管（MPA已连接好Y阀、三通和肝素生理盐水装置）在路径图下将导引导管送至右侧颈总动脉远段，调整好位置后，撤出导丝。在路径图引导下，沿导引导管在微导丝引导下送入SpiderFX保护伞（直径5-15mm),小心通过狭窄段，保护伞导丝送至右侧颈内动脉C1段远端，释放保护伞。造影见保护伞贴壁良好，前向血流通畅，未见明显血管痉挛。沿保护伞导丝送入Sterling球囊（直径5mm,长度30mm)至狭窄段，此时患者血压96/60mmHg,心率65次/分。予阿托品1mg入壶，30秒钟后心率升为85次/分。逐渐加压球囊至6atm可见球囊完全扩张，后迅速抽瘪球囊。造影示狭窄段残余狭窄率约30%,此时患者BP/70mmHg,心率75次分，撤出球囊导管，球囊扩张前后心率、血压无明显变化。沿保护伞导丝送入Precise自膨式支架（直径9mm,长度40mm)至狭窄处，准确定位后释放支架，造影示支架完全覆盖狭窄段及溃疡斑块，与血管壁贴合良好，残余狭窄率约20%,前向血流较前改善（TICI分级3级）。撤出支架输送装置，沿保护伞导丝送入保护伞回收装置，顺利收回保护伞，伞内未见明显斑块碎屑样物质。此时患者血压95/65mmHg,心率76次/分，患者无不适主诉。
接着行右侧锁骨下动脉闭塞再通术；同时将右侧颈总动脉处8F指引导管撤回至右侧头臂干，行右锁骨下动脉造影示：右侧锁骨下动脉闭塞。尝试泥鳅导丝经过8F导引导管穿过右锁骨下动脉闭塞段（残端小，弯曲大），多次尝试后失败，遂决定经桡动脉联合穿刺开通。常规消*右侧前臂及腕关节，铺巾，2%利多卡因1ml局麻后，采用Seldinger技术行右桡动脉穿刺成功，置入6F动脉鞘。将5F多功能导管（已连接好Y阀，三通和肝素生理盐水装置）、常规泥鳅导丝（长度cm直径0.")沿6F动脉鞘送入。在路径图引导下，将泥触导丝带领下送至右侧锁骨下动脉闭塞段远端；微导丝Command（0.incm）在路径图引导下经桡动脉通路，尝试多次后通过闭塞段，沿微导丝送入Ultra-soft球囊（直径2mm长度20mm)，对位准确后球囊逐渐加压至8atm，持续10秒，出球囊，顺势跟进多功能导管。尝试通过管吻方式与无名动脉内的8F导引导管衔接，沿微导丝送入Sterling球囊（直径5mm长度30mm)至右侧锁骨下动脉狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至8atm，持续20秒，可见球囊完全张开，抽瘪球囊，撤出，造影示狭窄段扩张70%，残余狭窄率约30%。沿右侧头臂干8F导引导管内送入V-18导丝至右侧桡动脉多功能管至右侧锁骨下动脉远端，经股动脉通路沿V-18导丝送入OmnilinkElite外周血管支架（直径8mm长度39mm)准确定位后，球囊扩张释放支架至右侧锁骨下动脉近端狭窄处，撤出支架输送系统，造影示支架对位准确，与血管壁贴合良好，残余狭窄率约20%，支架内前向血流通畅，右椎动脉前向血流好（TICI分级2a)。行右椎动脉颅内段正位、斜位造影，可见右椎动脉及基底动脉系统显影好，前向血流TICI分级2a级，无急性血管闭塞征象。再行头臂干动脉造影，可见支架内前向血流好，无急性血栓形成。
撤出导引导管，行右股动脉造影排除假性动脉瘤及股动脉内膜损伤，使用封堵器成功封堵股动脉穿刺点，压迫良好无明显渗血，弹力绷带加压包扎，结束手术。此时患者无不适主诉，血压96/69mmHg，心率68次/分，神经系统查体较前无明显变化，自诉头晕减轻，安返病房。
术后注意：1、严密监测生命体征的变化；2、低分子肝素iu皮下注射抗凝bid；印象：右侧颈内动脉C1段狭窄，狭窄率约90%；右侧锁骨下动脉近端闭塞。经皮穿刺右侧颈动脉支架置入术：颈内动脉C1段残余狭窄率约10%。外周血管球囊扩张+支架植入术：术后残余狭窄率约10%。
术中影像：术后造影：术者思考：锁骨下动脉狭窄或者闭塞是常见的阻塞性颅外血管病，不仅可以引起上肢缺血的症状，若闭塞发生在锁骨下动脉近端，还可致同侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉远端供应上肢，严重者引起椎基底动脉供血不足的症状，为锁骨下动脉盗血综合征。经皮腔内血管成形术是一种安全、有效的治疗方式，并发症的发生率极低，几乎无与扩张相关的并发症。由于椎动脉的血流是逆流的，几乎不会有栓子进入颅内，操作时椎动脉不需要保护装置。由于其创伤小、术后恢复时间短、临床效果满意等优点，已逐步取代动脉旁路移植术，成为首选的治疗方式。
专栏主编
刘爱华
主任医师教授博导
北京市神经介入工程技术中心副主任
医院神经介入中心*支部书记
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方