颈动脉慢闭开通可以预测吗？慢性闭塞性颈内动脉血管内治疗再通成功的预测因素
在慢性颈内动脉闭塞（CAO）患者中进行血管内重建治疗是可行的，但在技术上存在挑战。该研究的作者旨在明确对于慢性CAO患者成功进行血管内重建治疗的预测因素。对于颈动脉闭塞（CAO）患者来说，尽管接受了强化药物治疗，但每年同侧缺血性卒中的复发风险仍高达6%～20%，外科搭桥手术治疗对于这些患者没有显著获益。已有研究显示血管内治疗慢性CAO的可行性，成功的血管再通治疗可恢复脑灌注，并改善患者神经认知功能。然而，CAO再通治疗在技术上存在挑战性，其潜在的并发症可能危及生命。该项研究进行了一项回顾性分析，用于明确血管内再通治疗技术成功的预测因素，并且作者建立了一个评分系统，以帮助手术操作者更好地来选择适合进行血管内治疗的患者。
研究方法
作者对年10月至年4医院医院就诊的CAO患者并且接受再通治疗的病例进行了一项回顾性分析。对于所有患者，在血管内治疗前均采用头颅CT灌注成像以及乙酰唑胺应激法记录患者同侧大脑半球的灌注异常情况。
（既往神经系统症状定义为同侧短暂性脑缺血发作或缺血性卒中或黑朦发作）
记录自上次神经系统事件发生到血管内治疗开始的持续事件，并且根据时间长短分为
≤6个月
6个月以及
无神经系统事件病史
研究结果
该研究共纳入例进行血管内再通治疗的CAO患者，其中男性例，平均年龄为66.7岁，总体技术成功率为61.6%。43.5%的患者没有神经系统事件发作的病史，47.8%的患者在上次神经系统事件发作后的6个月内接受了血管内再通治疗。37.0%的患者血管内存在钙化。大部分患者可见锥形残端（76.1%），其中18.8%的患者残端角45°。86.2%的患者闭塞长度超过50mm。23.2%的患者对侧颈内动脉可见远端血管通畅，63.8%的患者对侧闭塞。30天围术期并发症发生率为4.3%（6/），包括卒中、颅内出血以及死亡；总体30天死亡率为1.4%（2/）。
表1显示了采用logistic回归单因素分析方法明确的技术成功的预测因素，并且校正了年龄和性别。在存在如下因素的患者中，成功率较低，包括：既往有神经系统事件发生，非锥形残端，颈内动脉颅内段闭塞，对侧灌注后远端ICA重建，眼动脉段和交通动脉段水平重建。而相反，技术成功率较高的因素包括：高脂血症、从上次神经系统事件发生到血管内治疗事件≤6个月。
表1Logistic回归显示的技术成功的预测因素
表2显示了多因素顺序回归法分析的结果。结果显示无神经系统事件发作病史、非锥形残端、对侧灌注后重建，眼动脉段和交通动脉段重建等因素是CAO再通治疗技术成功的独立负相关预测因素。
通过多因素分析得到的独立预测因素，建立一个评分系统可以预测CAO再通治疗的技术成功率。表3列出了实际的评分项目和各项目分配的分数。对于评分≤1的病灶，技术成功率80%，如评分≥3，技术成功率显著下降至40%。该评分系统预测技术成功率的曲线下面积C指数为0.，敏感性为84.7%，特异性为67.9%（图1）。
表2多因素分析显示的技术成功的独立预测因素
表3颈内动脉CTO治疗CAO评分
图1预测技术成功的CAO评分的ROC曲线
病例示例1患者，67岁，男性，再通治疗前4个月出现短暂性左侧上肢无力（评分0分），造影显示右侧ICA闭塞，伴有钝形残端（2分）（图2A）。通过对侧增强灌注显示远端颈动脉（2分），交通动脉段显示远端血流重建（图2B）。该患者总体评分为6分，预计再通成功率较低（20%）。
病例示例2患者，51岁，男性，再通治疗前2年出现左侧肢体无力（0分），造影显示右侧ICA闭塞，伴有锥形残端（0分）（图2C）。通过同侧增强灌注显示远端颈动脉（0分），海绵窦段显示远端ICA血流重建（图2D）。该患者总体评分为0分，预计再通成功率较高（90%）。
图2两例患者颈动脉造影图像
讨论
CAO血管再通治疗在技术上存在挑战性，因为闭塞的长度通常很长，且具有广泛的个体差异性。而对于导丝通过闭塞段的视觉提示非常有限，比如穿支动脉或远端动脉重建等通常难以发现。此外，还存在许多导丝操作损伤引起的并发症。因此，基于该研究建立的评分系统可用于估算再通治疗技术成功率的工具，这对于再通治疗初学者来说尤其重要且有较大帮助。此外，也可以为复杂或困难CAO患者的比较提供基础。该评分系统将来应该进一步在前瞻性研究中加以验证。
解读心得
由于慢性颈动脉闭塞（CAO）患者每年同侧缺血性卒中的复发风险仍高达6%～20%，外科搭桥手术治疗没有显著获益，因此临床医生可以选择进行血管内重建治疗。
本研究表明，无神经系统事件发作病史、非锥形残端、对侧灌注后重建，眼动脉段和交通动脉段水平重建等因素是CAO再通治疗技术成功的独立负相关预测因素。
适宜的评估工具能更好帮助再通治疗初学者，也对复杂或困难CAO患者的治疗提供有利依据。
对治疗再通成功率的预测能够帮助医生选择适合血管内治疗的患者，使更多CAO患者受益。
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