北京哪些白癜风医院好 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/文章导语该研究为颅内动脉或颈内动脉串联闭塞所致AIS支架置入围手术期应用坎格瑞洛相关的一个相对大样本量的研究。该研究结果提示坎格瑞洛在急诊神经血管介入治疗中可能是一种有价值的治疗选择，因其可以快速抑制血小板聚集，并在出现出血性并发症时快速代谢。研究背景血管内治疗已成为急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS）的标准治疗方法，其病因主要是房颤等导致的心源性栓塞。然而，仍有15％–20％的大血管闭塞性卒中伴有潜在的颈内动脉串联闭塞或颅内动脉粥样硬化疾病，后者在亚洲人群中具有较高的发病率。对于此类患者，在成功取栓的同时往往需置入支架治疗狭窄。急性血栓形成是目前支架置入后的严重并发症。普通支架和药物涂层支架均可增加动脉粥样硬化斑块的致栓性，诱导支架表面及其附近血小板黏附、激活及血栓形成。因此，长期以来的观点认为，血管内支架置入围手术期需应用双联抗血小板治疗（DAPT），以降低血栓形成等并发症的风险。对于入院前未应用DAPT治疗的急诊患者，当需要血管内支架置入时如何正确选择抗血小板药物目前尚无定论。血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体抑制剂是一种安全有效的抗血小板药物，被广泛应用于临床实践。然而，对于AIS患者，尤其是同时接受静脉溶栓治疗的患者，其具有较高的颅内出血风险。无论是否口服P2Y12受体抑制剂或静脉应用GPIIb/IIIa受体抑制剂，由于药物本身的特性，一旦出血均会给患者的治疗带来不利影响。但是，不应用抗血小板治疗时发生支架内血栓形成性闭塞的后果可能更为严重。神经介入的大多数抗血小板策略来源于心血管介入的经验。根据目前的指南，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者和接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，建议先应用阿司匹林及一种P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛）预处理治疗。特别推荐替格瑞洛治疗，不论最初的治疗策略及是否已经接受氯吡格雷治疗。同一指南指出，当接受PCI的患者未应用P2Y12抑制剂预处理时，坎格瑞洛可在术中安全应用；且替格瑞洛可在坎格瑞洛注射之前、之中或结束时的任何时间应用。目前坎格瑞洛未被批准应用于神经血管介入治疗。坎格瑞洛在急性缺血性脑卒中中的应用尚缺乏证据，该研究旨在报道颅内动脉或颈内动脉串联闭塞所致AIS支架置入围手术期静脉应用坎格瑞洛的效果。材料和方法该回顾性研究获得了NiguardaCàGranda医院伦理委员会的批准。所有患者或其近亲属均已签署知情同意书。该机构急诊血管内治疗手术知情同意包括使用抗血小板药物及必要时超说明书应用抗血小板药物。该机构伦理委员会批准了坎格瑞洛用于神经血管介入手术的超说明书应用。该研究纳入了年1月至年4月单中心急诊血管内治疗术中置入支架且围手术期应用坎格瑞洛治疗的AIS患者。颅内外动脉串联闭塞所致AIS采用“逆行方式”进行血管内治疗，首先进行颅内动脉取栓，然后进行颅外支架置入。术中尽可能使用清醒镇静的麻醉方式。采用非增强CT+多时相CTA+CTP的影像评估方案。具体血管内治疗方案由术中神经介入医师决定。球囊导引导管仅在无伴发颅内动脉闭塞的ICA闭塞病例中使用。如果在血栓取出术后没有出血并发症发生且获得了良好的再通（TICI2b-3），则选择在术中置入支架（决策过程见图示）。坎格瑞洛应用的唯一排除标准是术中发生颅内出血。对于没有正在进行抗血小板治疗且未接受rtPA治疗的患者：如果术者认为术中有必要置入支架，则在手术开始时给予mg阿司匹林静脉推注。放置支架后，对靶血管通畅情况监测30分钟，每10分钟重复造影一次。如果没有发生支架内血栓形成，则应避免使用坎格瑞洛。发生支架内血栓形成时，给予坎格瑞洛30μg/kg推注，然后4.0μg/kg/min静脉输注，直到术者认为可以替换为口服P2Y12抑制剂替格瑞洛。替格瑞洛的负荷剂量为mg，在坎格瑞洛输注停止前30分钟给药。根据研究计划，没有进行血液化验以评估抗血小板聚集的效果。术后给予DAPT治疗：替格瑞洛（90mg，每日两次）+阿司匹林（mg，每日一次）。图1.支架置入及坎格瑞洛应用决策过程。CBCT：锥形束CT。对于接受rtPA治疗且未进行抗血小板治疗的患者：颅内取栓后支架置入前，排除出血并发症后即刻给予坎格瑞洛应用。如果在坎格瑞洛输注期间，由于出血并发症导致患者临床症状恶化，停止使用坎格瑞洛，并避免使用替格瑞洛。所有患者术后均在卒中中心或神经重症监护病房接受密切的临床监测至少24小时。无神经系统症状恶化者，术后24小时进行头CT平扫，行多普勒超声检查评估颈动脉支架通畅情况，行CTA检查评估颅内动脉支架通畅情况。仅对怀疑支架通畅和/或出现新发脑缺血症状的患者进行脑CT灌注扫描。本研究的主要结局是围手术期和急诊支架术后1周内发生支架内血栓形成和颅内出血。研究结果年1月至年4月，该中心共对例AIS患者进行了急诊血管内治疗。其中65例（15.7％）进行了支架置入，65例中38例（59％）接受了围手术期静脉坎格瑞洛治疗。该组病人的平均年龄为64±13岁（26-85岁）。5例患者在全身麻醉下接受了血管内治疗，其余33例麻醉方式为清醒镇静。此外，10例（26.3％）术中采用了单纯抽吸技术，19例（50％）采用了抽吸和支架取栓结合的技术，6例（15.8％）同时使用了抽吸和复合技术。3例（7.9％）患者不合并颅内动脉闭塞，仅进行了颈动脉支架置入术。6例患者入院时处于年新冠肺炎流行期，且1例新冠肺炎病*检测阳性。11例（28.9％）患者具体发病时间不明，其余患者的平均发病至股动脉穿刺时间是±.8（-）分。10例（26.3％）患者术前因伴随疾病应用单联或双联抗血小板治疗，只有1例（2.6％）术前因房颤应用口服抗凝治疗。38例术中应用坎格瑞洛治疗的患者中，16例（42.1％）术前接受静脉溶栓治疗，11例（28.9％）于术中支架置入前接受阿司匹林治疗。26例（68.4％）患者血管病变为串联闭塞，术中行颅外段支架置入治疗。其中，25例置入了Wallstent支架（BostonScientific），1例因椎动脉颅外段闭塞置入了PRO-KineticEnergy支架（Biotronik）。其余12例（31.6％）由于颅内动脉粥样硬化病变或颅内动脉夹层进行了颅内支架置入。其中，7例置入了PRO-KineticEnergy支架（Biotronik），4例置入了SolitaireAB支架（Medtronic），1例置入了NeuroformAtlas支架（StrykerNeurovascular）。1例（2.6％）患者获得了TICI2a级再通，其余全部患者（97.4％）获得了良好或完全再通（TICI2b/3）。在短期影像学随访中，没有发生术中支架内闭塞，3例（7.9％）于术后24小时内发生了支架内闭塞。其中2例术前已经接受氯吡格雷口服抗血小板治疗，坎格瑞洛停止应用前没有切换到替格瑞洛治疗，坎格瑞洛停止应用后发生支架内闭塞。3例支架内闭塞患者中，1例进行了第二次血管内治疗，术中应用替罗非班及替格瑞洛过渡治疗，术后1周随访证实支架内血流通畅。第2例患者因MCA狭窄术中行支架置入治疗，医院治疗；发现其支架内闭塞时，已出现MCA流域大面积缺血梗死，因而未进行第二次血管内治疗。第3例患者因基底动脉粥样硬化狭窄术中行支架置入治疗，常规给予坎格瑞洛及替格瑞洛重叠过渡治疗，但由于对侧椎动脉血栓进展，术后早期发生支架内闭塞。术后1周随访，仅1例（2.6％）发生支架内闭塞。该患者正在接受替格瑞洛和阿司匹林双联抗血小板治疗，在神经系统症状复发前24小时改用噻氯匹定和阿司匹林治疗。给予第二次血管内治疗手术后，应用坎格瑞洛及替格瑞洛重叠过渡治疗，1周后随访支架内血流通畅。2例（5.2％）患者发生了血管穿孔，导致少量蛛网膜下腔出血，术后病情稳定。4例患者于支架取栓操作后在Sylvian裂隙中发现少量造影剂外渗，未导致相关临床症状发生。上述情况均未导致临床症状恶化，无需停止坎格瑞洛输注。4例（10.5％）患者术后发生了基底节区再灌注出血，这些患者术前均未接受静脉溶栓治疗。其中1例（2.6％）需要外科开颅治疗，停止坎格瑞洛输注提高了手术安全性。其余3例均导致临床症状恶化，但无需进行外科手术治疗，随后的非增强CT扫描显示颅内出血未再进展。该4例患者均未改用替格瑞洛口服抗血小板治疗。所有出血并发症均发生在缺血区域。术后第1周未出现新发全身或颅内出血并发症。研究结论该研究结果与其他观察性研究结果相一致，提示坎格瑞洛在急诊神经血管介入治疗中可能是一种有价值的治疗选择，因其可以快速抑制血小板聚集，并在出现出血性并发症时快速代谢。
AIS中的抗血小板治疗
抗血小板治疗对串联病变血管内治疗的影响基底动脉穿支动脉动脉瘤：附9例病例报道及文献复习
颈动脉支架联合抗血小板治疗不增加串联性闭塞取栓后出血转化的风险
缺血性卒中plus脑微出血，怎么抗血小板？
组稿
张颖影副教授
医院
编译
高*医师
医院
温昌明教授团队
审校
吴培副主任医师
哈尔滨医院
终审
洪波教授
医院
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。脑医汇App（原神介资讯App）对患咨询室全新上线，碎片化时间解答患者咨询,长按识别