每次发的作品都挺沉重的，因为作品的来源都是一位位患者的亲身经历，今天我们来聊一聊下肢血管的话题，有人可能会问我，上几期的蚯蚓腿不是下肢血管吗？蚯蚓腿是下肢血管，但是有种下肢疾病引起来的往往是截肢；感染容易引起的菌血症、败血症。谈到这个话题，真的很沉重，这又是我所接触的一位患者。今天的话题：下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。下肢动脉硬化性闭塞症一般见于中老年人，常伴有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素。下肢动脉硬化性闭塞症症状的有无和严重程度，受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素影响。症状一般由轻至重逐渐发展，但在动脉硬化闭塞症基础上继发急性血栓形成时，可导致症状突然加重。早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如畏寒、发凉等。之后逐渐出现间歇性跛行症状，这是下肢动脉硬化性闭塞症的特征性症状。表现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛，被迫休息一段时间；休息后症状可完全缓解，再次行走后症状复现，每次行走的距离、休息的时间一般较为固定；另外，酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性。病变进一步发展，则出现静息痛，即在患者休息时就存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时易发生。最终肢体可出现溃疡、坏疽，多由轻微的肢端损伤诱发。由下肢动脉的斑块造成下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致患者出现间歇性跛行、静息痛、甚至肢体坏死等缺血的表现，称为下肢动脉硬化闭塞症。随着现在人的生活水平提高，越来越多的人群出现了三高：高血糖、高血脂、高血压，同时我国是世界上烟民最多的国家，吸烟极快的加速了动脉斑块的形成和进展。下肢动脉硬化闭塞症不仅造成患者的截肢的风险，而且更多的下肢动脉硬化的患者伴有严重的冠心病，造成较高的死亡率。下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样斑块形成阻塞血管后引起下肢供血不足的疾病，患者常常出现下肢出现跛行、皮肤温度降度、疼痛，甚至出现破溃及坏死等表现。该疾病好发于70岁以上老年男性，吸烟、糖尿病、高血压等人群更高发。高血压、高胆固醇和吸烟，与动脉硬化闭塞的发生和发展有一定关系。大多数动脉硬化闭塞性患者，根据病史和体格检查可做出诊断。尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解，但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。疾病分类根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般将临床表现分为4期。Ⅰ期：轻微期。多数患者无症状或者症状轻微，例如患肢怕冷、行走易疲劳等。Ⅱ期：间歇性跛行期。间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症的特征性表现。Ⅲ期：静息痛期。当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。Ⅳ期：组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状。按Rutherford分级，一般将临床表现分为0~6级。下肢动脉硬化闭塞症0级：无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力表现。下肢动脉硬化闭塞症1级：轻度间歇性跛行，能完成踏车试验。下肢动脉硬化闭塞症2级：中度间歇性跛行，界于1级和3级之间。下肢动脉硬化闭塞症3级：重度间歇性跛行，不能完成踏车试验。下肢动脉硬化闭塞症4级：缺血性静息痛，休息时踝动脉压40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压30mmHg。下肢动脉硬化闭塞症5级：轻微组织缺损，局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变。下肢动脉硬化闭塞症6级：组织溃疡、坏疽。病因下肢动脉闭塞硬化症的主要病因是吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症以及慢性肾功能不全等，非传染性疾病。该疾病好发于70岁以上老年男性，且无明显的诱发因素。主要病因吸烟下肢动脉闭塞硬化症的严重程度和吸烟量呈正相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险。糖尿病糖尿病使本病发生率增加2～4倍。糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加1％，相应下肢动脉闭塞硬化症风险增加26％。糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高7～15倍。高血压收缩期血压相关性更高。高脂血症增加出现间歇性跛行的危险。高同型半胱氨酸血症相对于普通人群，下肢动脉闭塞硬化症患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。慢性肾功能不全对于绝经后女性，慢性肾功能不全是下肢动脉闭塞硬化症的独立危险预测因素。炎性指标与同龄无症状人群相比，炎性指标增高的人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增高。流行病学下肢动脉闭塞硬化症发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15％～20％，男性发病率略高于女性。好发人群该疾病好发于70岁以上的老年人、吸烟者、患有糖尿病、高血压、高血脂的人群以及患有慢性肾功能不全的人群，且男性发病率高于女性。症状下肢动脉硬化闭塞症的症状为早期患肢麻木、发凉，皮肤温度较低，后期以间歇性跛行、静息痛甚至指端发黑、干瘪、坏疽为主要症状，可出现严重下肢缺血及急性下肢缺血，该疾病无并发症。典型症状1期患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱；踝/肱指数＜0.9，但是患肢已有局限性动脉狭窄病变。2期以间歇性跛行为主要症状。患肢皮温降低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾/指甲变形、小腿肌萎缩。足背和(或)胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较1期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。3期以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且持续，夜间更甚，迫使病人辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。除2期所有症状加重外，趾/指腹色泽暗红，可伴有肢体远侧水肿。动脉狭窄广泛、严重，侧支循环已经不能代偿静息时的供血，组织濒临坏死。4期症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾/指端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身*血症状。病变动脉完全闭塞，踝/肱指数＜0.4。侧支循环所提供的血流，已经不能维持组织存活。其他症状间歇性跛行下肢动脉供血不足常导致下肢肌群缺血性疼痛，运动时明显，即出现间歇性跛行，常表现为小腿疼痛。血管病变位置不同，症状的严重程度也轻重度不等。严重下肢缺血下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。疼痛通常发生于前足或足趾。患者常采取屈膝位或者将患足垂于床边改善症状。急性下肢缺血下肢动脉闭塞硬化症的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，下肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血。急性肢体缺血的典型表现为“5P”症状，即疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常，也有将冰冷作为第6个“P”。就医如果患者出现静息痛、趾/指端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡等症状需立即就医，应优先考虑心血管科就诊。经过医生询问病情后，需要做ABI(踝肱指数)测定、超声检查以及数字减影血管造影等检查以确诊。本病需要和血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎以及糖尿病足相鉴别。就医指征如患者出现皮温降低、肤色苍白，应及时就医。如患者出现皮肤有坏疽、溃疡应及时就医。就诊科室大多患者优先考虑去心血管科就诊。若患者出现其他严重不适反应，可到相应科室就诊，如急诊科、普外科等。医生询问病情间歇性跛行、静息痛持续多久了？有无相关的危险因素？(如吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等)什么时候发现患肢皮温降低、并有麻木、发凉等感觉症状的？既往有无其他的病史？需要做的检查ABI(踝肱指数)测定ABI测定是基本的无损伤血管的检查方法，易操作、可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。ABI计算方法是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)收缩压与上臂收缩压(取左右手臂数值高的一侧)的比值。正常值为1.00～1.40，0.91~0.99为临界值。ABI≤0.90可诊断为下肢缺血，急性下肢缺血时ABI常0.40。超声检查通过二维超声图像可以测量内中膜厚度、斑块大小，明确斑块性质，结合彩色多普勒成像及频谱多普勒可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，并提供收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数。数字减影血管造影数字减影血管造影可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍然是诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准。但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。随着计算机断层动脉造影和核磁共振动脉造影成像技术的提高，数字减影血管造影较少单独用于诊断。诊断标准下肢动脉硬化闭塞症的主要诊断标准：年龄40岁。有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素。有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。ABI(踝肱指数)≤0.9。彩色多普勒超声、数字减影血管造影、计算机断层动脉造影、核磁共振动脉造影成像技术等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断。ABI(踝肱指数)和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行数字减影血管造影、计算机断层动脉造影、核磁共振动脉造影成像技术等检查。鉴别诊断血栓闭塞性脉管炎多见于青壮年，主要为肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。多发性大动脉炎多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。糖尿病足与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点，除了因糖尿病动脉硬化引起肢体缺血的临床表现外，由感觉神经病变引起肢体疼痛、冷热及振动感觉异常或丧失，运动神经病变引起足部肌无力、萎缩及足畸形，交感神经病变引起足部皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽，多见于趾腹、足跟及足的负重部位，溃疡常向深部组织潜行发展。治疗下肢动脉硬化闭塞症需终身间歇性治疗，患者需要戒烟，针对病因进行治疗，主要药物包括降脂、抗高血压、糖尿病药物，以及抗血小板和抗凝药物。对于间歇性跛行的治疗药物有西洛他唑、前列腺素类药物以及沙格雷酯等。当下肢动脉硬化闭塞症有手术指征时应行手术治疗。治疗周期下肢动脉硬化闭塞症需要终身间歇性治疗。一般治疗吸烟可引起血管痉挛、血管内膜损害、脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展，因此戒烟是预防和治疗下肢动脉硬化闭塞症的重要措施之一。病因治疗降脂药物治疗建议使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主的患者。抗高血压药物治疗治疗应从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂和受体阻滞剂五类。糖尿病治疗对于合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者，必须加强饮食管理。建议患者主动学习并掌握足部日常护理方法，养成足部自我检查习惯，选择合适的鞋袜，正确护理并治疗足部的擦伤、裂伤、溃疡等。抗血小板和抗凝治疗抗血小板药物共同的作用是抑制血小板活化、黏附、聚集和释放功能，从而产生预防血栓形成、保护血管内皮细胞、扩张血管和改善血液循环的作用。推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。药物治疗西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。西洛他唑具有抗血小板活性和舒张血管特性，年被TASCⅡ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。前列腺素类药物分为静脉和口服剂型，前者如前列腺素E1、前列地尔等，后者如贝前列素钠及伊洛前列素等。其作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化，可提高患肢ABI(踝肱指数)，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。沙格雷酯是5-羟色胺受体选择性拮抗药，抑制血小板凝集及血管收缩。改善动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板药物可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展。前列地尔注射液或贝前列素钠等前列腺素类药物可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合。手术治疗经皮腔内血管成形术可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变官腔，恢复血流，结合支架的应用，可以提高远期通畅率。内膜剥脱术剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，主要适用于短段的髂-股动脉闭塞病变者。旁路转流术采用自体静脉或人工血管，于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。腰交感神经节切除术先施行腰交感神经阻滞试验，如阻滞后皮肤温度升高超过1℃～2℃者，提示痉挛因素超过闭塞因素，可考虑施行同侧2、3、4腰交感神经节和神经链切除术，解除血管痉挛和促进侧支循环形成。大网膜移植术动脉广泛性闭塞，不适宜作旁路转流术时，可试用带血管蒂大网膜，或整片取下大网膜后裁剪延长，将胃网膜右动脉、静脉分别与股动脉和大隐静脉作吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，借建立侧支循环为缺血组织提供血运。其他治疗干性坏疽创面应给予消*包扎，预防继发感染，感染创面可作湿敷处理。组织坏死界限明确者，或严重感染引起*血症的，需局部手术切除或做截肢术，合理选用抗生素。预后下肢动脉硬化闭塞症目前不能治愈，但是经过有效且规范的治疗能够减轻或消除下肢动脉硬化闭塞症的症状，提高患者生存质量。对于出院的患者应该在医院复诊。能否治愈该病目前尚不能治愈。能活多久如果护理得当、治疗及时，该病一般不会影响自然寿命。复诊该病患者应该在出院后一个月进行复诊，医生体检后做血管彩超以评估治疗效果，之后根据医生要求进行复诊。饮食下肢动脉硬化闭塞症的饮食主要以清淡、低盐、低酯、限糖为主，应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量，合理控制总热量，避免不规律进食、暴饮暴食。饮食调理超重者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹*、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。限制饮酒，每天食盐6g。严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、水果及各种含糖饮料等。护理下肢动脉硬化闭塞症患者出院后应该按时服用药物，戒烟、限酒，坚持适当运动。患者应该自我监控患肢血供状态，服用抗血小板和抗凝药物的患者应注意有无出血症状。日常护理严格遵照医嘱服用药物。改善生活方式，戒烟、限酒。不要熬夜以及过度劳累。适当运动，运动有助于控制动脉粥样硬化进展，可以制定一份定期锻炼的计划，并长期坚持。走路是一种很好的锻炼方式，有助于外周动脉疾病的治疗。病情监测患者应该自我监控患肢血供状态，主要注意患肢皮肤温度，有无疼痛、破溃以及坏死，如果一出现，需要立即就诊。特殊注意事项对于服用抗血小板和抗凝药物的患者，应该注意药物可能会引起出血，需要随时注意自身是否有消化道出血，皮肤瘀斑等症状，一旦出现需医院就诊。预防由于下肢动脉硬化闭塞症病因不明，目前还没有特异而有效的预防方法。对于年满70岁且长期抽烟的人群应每年体检，早期筛查该疾病。建立良好的生活习惯对预防疾病发生，或避免疾病进一步加重有益处。早期筛查对于年满70岁且长期抽烟的患者应该每年进行体检，主要检查下肢血管彩超，这样可以更早的发现疾病。预防措施宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐，定时定量进餐。建立健康饮食，少吃高胆固醇、高糖、高盐的食物。戒烟、远离二手烟。积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等原发疾病。适当进行锻炼。
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