随着人口老龄化进程的加速，下肢动脉闭塞性疾病的发病率逐年增长。如不及早干预，后期可能会引发一系列不良事件，严重影响患者的生活质量，甚至威胁到患者生命。《门诊》杂志特邀*医院血管外科管圣教授分享准分子激光斑块消蚀术治疗下肢动脉闭塞性疾病的治疗体会。
《门诊》：下肢动脉闭塞性疾病作为血管外科的常见病，目前临床上的治疗现状如何？
管圣教授：下肢动脉硬化闭塞症的治疗经过了三个阶段。第一阶段是传统手术，早期对于这类患者一般都采用搭桥手术，可以用自体大隐静脉或者人造血管。随着技术和材料的不断进步，治疗方式逐渐微创化，即介入手术。介入手术的主要手段有球囊扩张、支架植入等。随着微创技术更进一步发展，出现了减容手术。减容手术主要作用就是清除血管中的病变组织，从而恢复自然管腔。与过去的支架植入相比，没有异物植入。现在临床上的减容设备百花齐放，包括：斑块旋切装置、准分子激光斑块消融技术等众多减容技术。同时，载药球囊、支架等也在不断优化，并取得了越来越好的临床效果。
《门诊》：贵院在年10月开始尝试使用准分子激光技术治疗下肢动脉闭塞性疾病。那么，与其它治疗方式相比，它的优势有哪些？适合哪些患者？
管圣教授：激光减容手术其实在国外已经有20多年的历史，技术已非常成熟，只是在我国上市时间较短。我院去年10月底引进了这项技术，目前已完成百例手术，并取得了非常不错的效果。虽然开展时间相对较短，不过近期通畅率不低于传统支架手术，与过去所做的一些减容手术效果也相似。激光技术与其它减容技术一样，可以清除血管中的病变物质。它主要是通过三种方式来起作用：第一个是光消蚀作用，主要把物质分子裂解；第二个是声压波效应，主要作用于较硬的动脉硬化斑块，然后将其震碎；第三个是空泡效应，主要是将这些组织碎成纳米级别，碎成比红细胞还小的物质，然后随着血流流走。所以，采用激光技术不会对远端动脉血管造成栓塞，这是它的一个优势。而且，激光相对于其它减容设备，对血管壁的损伤也较小。另外，准分子激光技术结合药物球囊可以带来非常好的远期通畅率，也很好地避免了体内支架的植入，具有无异物残留这一优点。
适应证方面：第一，支架内再狭窄。有大量的临床数据证明，单纯使用球囊扩张对比球囊扩张加激光治疗，后者通畅率明显更高。也因此，激光治疗是目前唯一被FDA纳入到支架内再狭窄治疗的装置。
第二，对于下肢动脉的长段病变，也可以起到非常好的减容开通效果。
第三，对于一些较硬的斑块，导丝无法直接通过，也可以使用激光沿着斑块直接开通。
第四，对于一些陈旧性血栓，也可以起到清除作用。
第五，适用于血栓闭塞性脉管炎的患者。近期一些临床报道也显示了准分子激光技术具有非常好的效果。我院也开展了十几例脉管炎的病例，并取得了非常好的效果。和过去的治疗方式相比，效果明显更好。
第六，适用于伴有糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者，或者糖尿病足的患者。这类患者往往存在膝下病变，或者存在远端细小血管病变，这类病变更适合激光手术来治疗，可能也是激光手术未来发展趋势。目前，我院百余例准分子激光消蚀术中，约半数都是糖尿病足患者。《门诊》：贵院对于准分子激光消蚀术也累积了一定的临床经验。那么，在实际操作中，需要注意哪些细节？
管圣教授：在操作过程中，确实需要注意几方面问题。首先，激光手术与其它手术一样，一定要保证导丝在真腔通过，这样才能起到较好的疗效。其次，激光的推进速度一定要慢，这样才能充分消蚀。大约按照每分钟1～2厘米的速度向前推进。如果速度过快，一些血栓或者斑块的脱落，会导致远端血管的栓塞。而且，消蚀作用不彻底。所以，激光手术建议尽量以非常缓慢的速度推进。
再次，使用激光的过程中，要注重功率的选择。对于不同部位，不同年龄的患者，使用的功率不同。而且，还要根据患者术中的感受进行调整。因为激光消蚀术是对内膜进行消蚀，而内膜没有神经组织，所以患者应该感觉不到疼痛。如果患者出现疼痛感，这就意味着激光的功率过大，这时需要及时调整功率。
最后，尽管术中所使用的激光设备是冷激光，理论上不产热，但在实际操作过程中，如果使用时间过长，也可能会产生一些热量，继而对血管内膜造成一些损伤。所以，在手术过程中，建议使用高压水不断冲洗导管头部，起到降温的作用，这一点非常关键。
总体而言，激光的操作相比于其它一些减容技术更为简便，只需在通过病变后缓慢推进激光光纤即可，同时操作中注意调整功率和推进速度，避免并发症的发生。在我们的临床应用中，最常见的并发症有穿孔和远端栓塞，但这些并发症都是可以避免的。穿孔的形成，主要是因为在分叉部位或开通病变时未沿着导丝推进，或者操作过程中功率过大所造成，所以要根据患者基本情况和病变情况调整功率；远端栓塞的发生，主要是推送速度过快造成血栓或斑块脱落，所以要缓慢操作，将血管内的病变组织彻底消蚀，才不至于脱落到远端。如果不幸发生远端栓塞，也可以采取一些类似于导丝抽吸的方式来弥补。
另外，还要注意对于一些血栓负荷非常大，或者新鲜血栓的患者，不建议使用激光技术，因为激光消蚀术对这类血栓的清除效果非常有限。这时，我们可以通过血栓抽吸，如：AngioJet或strab这些设备来清除，可能效果更好。
总之，对于下肢动脉硬化闭塞病变，根据患者的情况，选择合适的治疗方式。如果选用准分子激光消蚀术，需要结合患者的基本情况和病变特征调整功率，操作时缓慢推进。这样才能最大程度减少并发症的发生，取得最好的治疗效果。本篇文章经专家授权发布
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