翻译与总结：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司体外诊断事业部何兵冰
深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司体外诊断事业部、美国罗斯威尔帕克综合癌症中心肿瘤外科*华艺
病人65岁，女性，连续2天出现双侧头颞部持续性跳痛和双侧视力模糊症状。实验室检测结果如下表所示。病人的红细胞沉降率（ESR）为mm/h，且表现出巨细胞动脉炎（GCA）的相关症状，故对其进行了颞动脉活检。结果显示动脉管径正常且没有浸润性炎症细胞。
表1：病人的实验室检测结果
SI转换：血红蛋白、白蛋白和总蛋白转为g/L，乘以10；钠，钾，氯，碳酸氢盐转为mmol/L，乘以1.0；C反应蛋白转为nmol/L，乘以9.
请回答：下一步的诊疗方案？
A.颅脑核磁共振
B.常规应用甲氨蝶呤
C.常规应用舒马曲坦
D.血清蛋白电泳（SPEP）检查
回答：接下来应该：
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D.血清蛋白电泳（SPEP）检查
病人有约50%的可能是GCA，但颞动脉活检的阴性预测值约为83%。阴性的活检结果导致需要考虑另一种疾病存在的可能性，如脑脓肿、脑静脉窦血栓或高粘性高丙种球蛋白血症等。
图1：红细胞沉降率（ESR）是抗凝血液在1小时内沉降为红细胞和血浆成分分离状态后的距离（mm）。中间管的ESR为20mm/h。
此病人ESR增高，同时检测到阴离子间隙（2meq/ml）减低和球蛋白间隙（6.6g/dl）增高，这样的检测结果支持高丙种球蛋白血症的诊断。无论病人是否进行了颞动脉活检，当高度怀疑病人患有GCA时，可常规应用类固醇类药物。但由于目前高度怀疑高丙种球蛋白血症而并未应用。
//检测项目的特征//ESR主要测定在标准化韦斯特格伦（Westergren）管中抗凝血浆中红细胞（RBC）的沉降率。ESR被认为是感染、恶性肿瘤或风湿性疾病所引起的炎症的一种检测方法，但多种非炎症因素也会对其产生影响，而这些非炎症因素影响ESR主要通过空间干扰、电荷和粘度等机制。
空间干扰的增加是影响红细胞在Westergren管中沉降能力的物理因素，主要通过减缓红细胞在管底的堆积而降低ESR。当血液中白细胞过多时，红细胞的沉降会受到阻碍，从而导致了ESR的减低。
相反，当空间干扰减少，如贫血导致的红细胞减少时，ESR会因为红细胞沉积时的阻碍少而增加。电荷是指红细胞表面所携带的轻微负电荷所产生的影响。它们可以使红细胞相互排斥，进而阻碍红细胞的堆积和沉淀。然而，如果血浆中含有大量带有正电荷的蛋白质，如免疫球蛋白或纤维蛋白原时，这种电排斥作用会减少，进而导致红细胞凝集而加速其沉积。纤维蛋白原是一种较大的带有正电荷的蛋白质，是疾病急性期含量最多的反应物，纤维蛋白原的增加是炎症状态下ESR升高的主要原因。此外，血浆粘度的增加，如高丙种球蛋白血症时，血浆中红细胞沉降减缓，ESR降低。
ESR会受到非炎症因素的影响，因此其在炎症疾病的诊断中特异性并不是很高。在一项研究中，6位病人接受了次颞动脉活检，当ESR的检测中男性大于22mm/h，女性大于29mm/h时，针对GCA诊断的敏感性为84.2%，特异性为29.5%，阳性预测值为26.4%，阴性预测值为86.1%。
在另一项研究中，使用更高的ESR临界值来提高特异性，然而诊断的敏感性显著降低。当ESR临界值大于mm/h时，GCA诊断的敏感性为23%，特异性为90.1%，阳性预测值为30%，阴性预测值为86.5%。
此外，在一项针对名病人的研究中，在ESR大于mm/h时，其对疾病的诊断敏感度较低，在感染性疾病、恶性肿瘤和炎症性疾病中分别为36%、25%和21%。然而，ESR对疾病指数的升高有很高的特异性，达99%。ESR主要反映了潜在疾病存在的可能性。这些研究结果表明，ESR大于mm/h时，提示疾病产生的可能，但其特异性不强且不能单独进行诊断。
ESR大于mm/h的常见原因包括深部感染：如心内膜炎或骨髓炎；结缔组织疾病：如GCA；恶性肿瘤：如多发性骨髓瘤和Waldenstrom巨球蛋白血症。
//病人检测结果的诊断价值//此病例中，病人ESR升高与非炎性因素相关。阴离子间隙减低和球蛋白间隙升高提示副蛋白升高，SPEP结果显示单克隆IgM浓度为mg/dl（参考范围：48-mg/dl）。γ球蛋白为携带正电荷的血浆蛋白，在高丙种球蛋白血症时导致红细胞表面负电荷的排斥力减弱，促进红细胞的凝集和快速沉淀。该病人的血液粘度与水粘度的比值为4.1（参考范围，1.4-1.8）。尽管高黏性可使ESR减低，但高丙种球蛋白血症的电荷效应更强。如上所述，病人的ESR升高达mm/h。骨髓活检结果提示有10%的K-限制性浆细胞，证实了Waldenstrom巨球蛋白血症的诊断。而病人出现的头痛和视力模糊是这种疾病的常见临床表现。
//其他检测项目//在怀疑GCA但颞动脉活检结果阴性的情况下，可以考虑对对侧颞动脉进行活检。当第一次检查结果为阴性时，约有5%的病人对侧活检结果为阳性。C反应蛋白（CRP）是由肝脏合成的急性期反应物，在大多数炎症情况下升高，非炎症时一般无变化。此病人的CRP水平正常，侧面说明ESR升高为非炎症原因所致。同时检测ESR和CRP比分开检测性价比低，但在某些情况下会给诊断带来更大受益。
//病人的结局//病人接受了利妥昔单抗的治疗，其缓解期已3年，检测IgM浓度降至mg/dl，ESR降至32mm/h。
病例阅读体会
ESR一般用于炎症的辅助诊断，但还是受到非炎症因素影响，贫血、红细胞增多症、低纤维蛋白原血症或高纤维蛋白原血症和高丙种球蛋白血症等均会对ESR产生影响。ESR大于mm/h的病人可能存在潜在疾病，但其特异性并不是很高且不能单独进行诊断。ESR主要受到空间干扰、电荷和粘度等机制的影响，了解其中的原理有助于对潜在病因的判断。ESR检验虽然是一种老的检验项目，但临床上对于ESR明显升高的病人应给予高度重视，查明病因后给予针对性治疗。
本文译自：AndrewJ.Hale,MD;DanielN.Ricotta,MD;JasonA.Freed,MD.EvaluatingtheErythrocyteSedimentationRate.JAMAPublishedonlineMarch19,
编辑：梁丘审校：柒柒
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